Neuroleptiques

 

Neuroleptiques Q379

Psychose – Dyskinésie – Syndrome malin

Définition

• Neuroleptique

• Psychotrope actif par action psycholeptique

• 3 types

• Sédatif = Largactil®, Loxapac®, Nozinan®^Q, Tercian®, Tiapridal®, Clopixol®, Neuleptil®

• Antiproductifs = polyvalents= Solian®, Haldol®^Q, Clopixol®, Piportil®, Dogmatil®, Fluanxol®, Leponex®

• Incisif = désinhibiteur = antidéficitaire = Solian®, Orap®, Piportil®, Moditen®, Fluanxol®, Dogmatil®

• Psychotrope (qui agit sur l’activité cérebrale)

• 3 classes (Delay et Deniker)

• Psycholeptique ^Q = psychodépresseur

• Psychoanaleptique^Q = psychostimulant

• Antidépresseurs = thymoanaleptique

• Noo-analeptiques = amphètamine, café, cocaïne

• Psychodysleptique^Q = qui modifie le psychisme = hallucinogènes et enivrants

• Psycholeptique

• Psychodépresseur = qui déprime l’activité mentale

• 3 types

• Hypnotiques = hypnogène = somnifère = qui provoque le sommeil

• Neuroleptiques

• Anxiolytiques = bzd, carbamates, OH

Principes

• Critères de Delay

• Neuroleptique typique

• Ils répondent à une définition en 5 points établie par Delay & Deniker^Q:

• Action psycholeptique sans action hypnotique : création d'un état d'indifférence psycho-affective^Q

• Action inhibitrice sur l'excitation^Q, l'agitation^Q et l'agressivité, réduction des états maniaques^Q

• Action réductrice des psychoses aiguës et choniques^Q : Action antidélirante, antihallucinatoire

• Importance des manifestations psychomotrices, neurologiques^Q et neurovégétatives^Q obligatoires (effets secondaires extrapyramidaux, effets adrénolytiques et anticholinergiques)

• Prédominance d'action au niveau sous-cortical^Q.

• Neuroleptique atypique

• Molécules d'apparition + récente ayant des propriétés antipsychotiques ne répondant pas à la totalité des critères de Delay et Deniker.

• Ex : benzamides substituées.

• Double intérêt :

• Moindres effets secondaires notamment extrapyramidaux

• Action sur les psychoses résistantes.

• Cible d’action : À la différence des NL typiques, leurs cibles privilégiées ne st + forcément les ® dopaminergiques.

• Les neuroleptiques se regroupent en plusieurs familles biochimiques.

Phénothiazines Q Nb: vogalène,theralène st des phenothiazines			ButyrophénonesQ (pas d’effet parasympatholytique)				Benzamides Q substituées
Chlorpromazine Lévomépromazine Cyamémazine Pipotiazine	Largactil®Q Nozinan®Q Tercian® Piportil® Melleril® Neuleptil® Moditen®Q		Haldol® Q Dipipéron® Droleptan®		Halopéridol Pipampérone Dropéridol		Sulpiride Sultopride Amisulpride Tiapride		Dogmatil® Barnetil® Solian® Tiapridal®
Thioxanthènes		Dibenzodiazépines				Autres
Flupentixol Zuclopenthixol	Fluanxol® Clopixol®	Zyprexa® Leponex® Loxapac®		Olanzapine Clozapine Loxapine		Pimozide Risperidone		Orap® Risperdal®

• mécanismes d’action

• Les NL agissent sur différentes voies au niveau du SNC :

• Voies nigro-striées ^Q

• Mésolimbiques ^Q

• Méso-corticale ^Q

• Infundibulo-tubérienne^Q

• Differentes cibles st :

• Antidopaminergique centraux^Q  : recepteurs D1, D2, D3, D4 = effet antipsychotique^Q

• Sérotonine : action anti 5 HT2, et anti 5HT3

• Histamine : anti-H1

• NorAdré : action alpha-adrénolytique périphérique (ou α – post-synaptique^Q)

• Ach : action parasympatholytique ou anticholinergique ou atropinique

• Les effets retrouvés chez l’homme sont :

• Effets sédatifs^Q

• Effets antiémétiques^Q

• Effets désinhibiteur^Q

• Effets antipsychotiques^Q

• Pharmacologie

• Résorption passive au niveau du grèle

• Fixation protéique forte = 90%

• Transformation hépatique en métabolites actifs ou inactifs

• Faible induction hépatique

• Forte fixation tissulaire : T ½ 10 à 30 h 

• Diffusent ds tous les tissus, passent la barrière foetoplacentaire et de le lait maternel

• Elimination : 50% urinaire, 50% fécale

• Sensibilité particulière aux NL chez asiatiques

• Indications

• Psychoses aiguës

• Accés maniaques : sédatifs + antiproductifs

• BDA : antiproductifs + sédatifs

• A ccès confuso-oniriques (DT) : anti-productifs

• Pharmaco-psychoses : anti-productifs

• Psychoses puerpérales : anti-productifs

• Psychoses chroniques

• Schizophrénie paranoïde : anti-productifs

• Schizophrénie hébéphréno-catatonique: désinhibiteurs

• Délires chroniques : anti-productifs

• (Psychoses infantiles)

• Etat d’agitation : droleptan®, barnétil®

• Autres :

• Mélancolies délirantes anxieuses en association avec antidépresseurs : sédatifs^Q

• Névroses obsessionnelles graves : sédatifs

• Non psychiatriques

• Hoquet

• Chorées et autres mvts anormaux

• Algies post-zoostériennes

• Sd vertigineux

• Préparation à anesthésie

• Cure de sommeil

• Algies rebelles (k)

• Antiémétiques

• Affections psychosomatiques (colopathies et affections dermato)

• Sevrage OH ou toxicomaniaque

	Action centrale	Action sur le compt
NLP sédatifs	-antiémétique -hypothermie -augmentent l’appétit, le seuil de dl -potentialisent les morphiniques	-Sédation+++ -Baisse de l’anxiété et de l’agitat° -Désintéret -Baisse des réactions émotionnelles -Participent à la baisse du délire
NLP polyvalents = antiproductifs	effets mixtes : selon la dose	Baisse des productions délirantes
NLP incisifs = déshinibiteurs = antidéficitaires	-effets 2ndaires neurolo extra-pyramidaux stt -antiémétiques	-Antiautistique -antidéficitaire -effets antipsychotiques prédominants

• Contre indications

• Précautions d’emploi

• Terrain : vieux, enfant < 6 ans

• Neuro : comitialité (mal équilibrée)

• Insuffisances rénale, cardiaque, hépatique

• Tbles de la leucopoïèse

• Association avec : OH, IMAO, dépresseur du SNC, > 1 autre NLP

• Relatives

• Coma toxique

• Si effets anticholinergiques : glaucome à angle fermé, obstacle prostatique, trouble du rythme cardiaque

• Grossesse (surtout les 10 premières semaines) et allaitement

• Patho neurologiques : maladie de Parkinson et autres syndromes extra-pyramidaux, sclérose en plaques

• ATCD d'arriération mentale et d'encéphalite

• Porphyrie

• ATCD de syndrome malin

• Pr les benzamides : phéochromocytome

• Pr la clozapine (Leponex®) : antécédents de leucopénie, d'agranulocytose.

• Effets secondaires

• Prévisibles = dose dépendant

• Neurologiques : stt NLP incisifs ou desinhibiteurs = Solian®, Dogmatil®

• dyskinésies aiguës^Q= crise excito-motrice aigue

• Précoce : entre 24°h et J5

• Contractures et spasmes prolongés, pouvant survenir en toute localisation ms principalement rég° buccofaciale (trismus, protrusion de la langue, crise occulogyre, hypersalivation...) et tronc (contorsions diverses)

• Transitoire

• Svt avec NLP incisifs^Q retard

• Correction par antiparkinsoniens de synthése = anticholinergiques IM^Q : Lepticur, Artane, Akineton, Ponalide^Q

• N’empèche pas la poursuite du ttt

• Si le NL est administré à de faibles posologies, augmenter les doses.

• Sd extrapyramidal akinéto-hypertonique ^Q : 70%

• Au cours 1° semaines de ttt, par blocage des recepteurs dopaminergiques^Q

• Ttt par anticholinergique dès son apparition de type : Akineton retard®^Q

• RMO : il n'y a pas lieu d'administrer des anticholinergiques à titre préventif

• Akathisie :

• Difficulté à rester ds une même posit°, allant de la simple impatience motrice à la tasikinésie (déambulat° forcée)

• Le + fréquent des effets extrapyramidaux des NL jusqu'à 50 % des patients.

• Traitement : diminution des posologies et essai des anticholinergiques

• si inefficaces : bêtabloquants ou des benzo

• sinon il faut interrompre le traitement.

• crises d'épilepsie^Q

• NL abaissent le seuil épileptogène et peuvent ainsi provoquer des crises comitiales.

• La fréquence de telles crises augmente avec les doses de neuroleptiques.

• Chez le psychotique épileptique : prudence, doses modérées et association avec des anticomitiaux.

• Neuropsychiques

• Indifférence psychomotrice^Q

• Stt si phénothiazines sédatives et neuroleptiques polyvalents à doses antiproductives.

• Etat de passivité, perte d'intérêt et d'initiative, émoussement affectif et émotionnel, retrait social

• CAT : réduction des doses, modification de la répartition des prises, changement de molécule

• confusion

• dépression : fréquent après 6 mois de ttt

• réactivation anxieuse pour les déshinibiteurs

• Aggravation de la symptomatologie psychotique les premiers jours de ttt par un NL monopolaire ou par des doses désinhibitrices d'un neuroleptique bipolaire

• Réactivation anxieuse liée aux effets secondaires extrapyramidaux

• perte des réflexes conditionnés

• somnolence : doit être signalé à tout conducteur d'engin ou de véhicule

• Apparaissant les premiers jours et semaines, elle est svt liée à des posologies trop élevées de NL sédatifs.

• Ttt : Diminution poso, administration vespérale et/ou changement de molécule pour un produit moins sédatif.

• Endocriniens

• prise de poids +++^Q

• syndrome aménorrhée^Q-galactorrhée ^Q

• Secondaire à une hyperPRL induite par l'action antidopaminergique^Q des NL au niveau tubéro-infundibulaire

• La dopamine inhibe physiologiquement la sécrétion de la prolactine

• Chez l'homme : gynécomastie

• troubles sexuels

• Baisse de la libido, impuissance, frigidité, troubles de l'éjaculation

• La différenciation avec des troubles liés à la pathologie sous-jacente est difficile

• perturbation du cycle menstruel

• induisent des anomalies de sécrétion de l'hormone de croissance & modifient celle de la FSH

• Neurovégétatifs :

• effets alpha -adrénolytiques :

• Sédation par action centrale

• HypoTA orthostatique^Q par act° périphérique, ttt : vasopresseurs type DHE : XXX gouttes 3 /j

• Effets anticholinergiques (atropiniques) : stt si phénothiazines :

• Effets centraux : hyperthermie, Sd confusionnel, trble de la conscience ; ils sont favorisés par le grand âge

• Effets périphériques :

• Sécheresse buccale (avec risque de caries dentaires, ttt = Anetholthritione sulfarem®)

• Constipation = (avec risque d'occlusion = ileus paralytique ^Q, ttt = huile de paraffine)

• Accélération du rythme cardiaque

• Rétention urinaire

• Augmentation de la pression intra-oculaire, mydriase et trouble de l'accommodation ^Q

• Effets secondaires imprévisibles et graves

• Mort subite

• Sd malin des neuroleptiques^{QD 1994} (rare)

• après 5 à 15 j de ttt, début brutal avec installation des différents signes sur 48h

• Signes généraux : hyperthermie majeure^Q > 40° C, déshydratation (DEC), pâleur, sueurs profuses, tachycardie, labilité tensionnelle.

• Signes neuromusculaires (contractures, sd extra-pyramidal^Q, tble de la cs)

• Signes biologiques : Augmentation des CPK^Q (rhabdomyolyse), hyperleucocytose^D, troubles hydroélectrolytiques (hyperK+), hypoCa, myoglobinémie et myoglobinurie

• Puis : collapsus cardiovasculaire, insuffisance rénale aiguë, insuffisance respi, coma et mort

• Favorisé par

• ATCD de pathologies neurologiques

• Lithiothérapie

• NL incisifs par voie parentérale ^D

• NL d’action prolongé

• Ttt immédiat

• Réa et ttt sympto (dt IOT)

• Arret des NL devant toute fièvre inexpliquée pdt + de 24h

• Agoniste dopaminergique (Parlodel®) ou myorelaxant Dantrolène Dantrium®

• Prévention : tester tolérance aux NL d’action prolongée par administrat° PO pdt qq jours avant la 1ière injection

• CI à tt ttt par NL

• Cutanés :

• Apparition d'une pigmentation pourpre ou bleue au niveau de zones exposées (photosensibilisation^Q)

• Eviter l'exposition au soleil le temps d'une thérapeutique par NL

• Ophtalmologiques :

• Dépôts pigmentaires cornéens, cristalliniens voire rétiniens ont été signalés notamment avec les phénothiazines

• Hématologiques :

• Bénins : à type de leucopénie transitoire et légère associée à une lymphocytose relative ; cette manifestation est dose-dépendante ; elle n'oblige à aucune modification thérapeutique

• Graves : Agranulocytose, survenant notamment sous phénothiazines

• souvent entre le 10e et le 90e jour de traitement.

• Arrêt des NL permet une récupération ad integrum en 2 semaines.

• Pour la clozapine (Leponex®), la fréquence de cet événement atteint les 3 %, raison pour laquelle les indications de cette molécule sont restrictives et une surveillance hématologique stricte est obligatoire

• Digestifs

• Sd cholestatique^Q surtout avec la chlorpromazine

• Hépatite cytolytique sous chlorpromazine, phénothiazines fluorées et butyrophénones ; le mécanisme en serait cytotoxique et immuno-allergique

• Nausées et vomissements

• Accidents liés aux effets anticholinergiques : occlusion, caries dentaires

• Autres accidents toxiques :

• Toxicité rénale du pimozide

• Toxicité cardiaque de certaines molécules (=> TDR et MS), notamment la thioridazine et le sultopride

• Allergie : fonction de la susceptibilité individuelle

• Effets tératogènes : l'innocuité des neuroleptiques n'est pas démontrée

• Dyskinésies tardives ^Q : 10 %

• Svt après au moins 6 mois de ttt, chez un sujet de + de 50 ans, surtt une femme

• Mvts dyskinétiques involontaires, répétitifs, sans but, à localisation principalement orofaciale: dyskinésies bucco-linguo-faciale, mais pouvant également se localiser au niveau du tronc (mouvements choréo-athétosiques) et des musculatures pharyngée et respiratoire.

• Apparaissent svt de façon insidieuse ou à l'occasion d'une baisse des poso ou d'une tentative d'arrêt des NL

• Elles peuvent disparaître en qq mois ms le + svt, elles s'atténueront sans disparaître complètement.^Q

• Si ttt non indispensable : arrêt progressif

• Bien peser les indications de NL au long cours (> 3 mois) et limiter leur administration à la posologie mini efficace

Règles d'utilisation

• Début du traitement svt en milieu hospitalier

• Bilan initial

• Clinique

• Poids, T°, TA debout/couchée

• Mvts anormaux

• Stomato, Cutané

• Para-clinique

• NFS, Glycémie, Bilan hépatique

• Cs ophtalmo

• ECG

• Posologie efficace d'emblée Per os ou IM

• Surveillance des effets indésirables

• Arrêt du ttt de façon progressive en 6 à 12 mois pour les psychoses délirantes aiguës ou poursuite à faible dose pour les psychoses délirantes chroniques

• Relais possible par neuroleptiques d'action prolongée

• Améliorent l’observance et limite polymédication et effets secondaires

• Après avoir testé tolérance per os pdt 15 jours

• Ex: Haldol Decanoas® Piportil Retard® : ½ vie de 1 mois en IM

• Respect des RMO

• Il n'y a pas lieu d'administrer d'emblée, à titre préventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en route d'un traitement neuroleptique, sauf chez les malades à risque (personnes âgées, antécédents de syndrome parkinsonien...).

• Il n'y a pas lieu, dans le ttt d'entretien de la psychose, d'associer 2 NL, même s'ils sont à polarité distincte, sf si leur prescription est argumentée et périodiquement réévaluée.

Sources : Fiches Rev Prat, KB, rdp, C.Pelloin, Vidal 2001, Medifac, Code de Santé Publique