Anorexie mentale et boulimie de l'adolescence

 

Anorexie mentale et boulimie de l'adolescence Q 250

Adolescentes Dysmorphophobie Retentissement somatique Prise en charge précoce Séparation familiale

A

Adolescence

Aménorrhée

Amaigrissement

Anorexie

hyperActivité

Altération image corporelle

norexie

Diagnostic = « 6 A » 

• Prévalence : 0,5 à 1 % des femmes agées de 16 à 25 ans (moins fréquents)

• Terrain

• Femme (90%) à l’Adolescence entre 12 et 20 ans de classes sociales moyennes ou aisées

• Psychopathologie de l’anorexique

• Ambivalence vis à vis de la mère = refus d’identification et dépendance infantile

• Réactions d’aggressivité

• Hyperinvestissement ^Q sportif ou intellectuel

• « enfant modèle » « bonne élève » perfectionniste et soucieuse de se conformer aux exigences des programmes scolaires sans faire preuve d'une réelle créativité

• Niveau intellectuel normal ou supérieur

• Peur du passage à l’âge adulte : refus transformations pubertaires, de la sexualité / grossesse, d’indépendance

• Altération de l’image du corps^Q, peur de devenir obèse ^Q, tbles du schéma corporel jusqu’à dysmorphophobie^Q

• Préoccupation alimentaire centrale : fascination-répulsion (très bonne connaissance des valeurs caloriques mais aussi de l’art culinaire)

• Instinct de mort et volonté inconsciente d’autodestruction

• Milieu familial

• Irréprochable, mère forte, Conflit rarement extériorisé mais tensions latentes

• Valorisation des apparences plus que des sentiments réels

• Diagnostic clinique

• Aménorrhée^Q

• Primaire ^Q ou secondaire^Q = absence d'au moins 3 cycles menstruels consécutifs

• D’origine psychologique et organique (insuffisance hypophysaire fonctionnelle)

• Impose la recherche d’un panhypopituitarisme

• Troubles de libido chez le jeune homme

• Amaigrissement ^Q

• Fréquent (ms inconstant) = important > 25 % du poids initial jusqu’à la dénutrition grave

• Svt caché par vêtements amples, dysmorphophobie

• Il est à l’origine d’une insufisance hypophysaire fonctionnelle

• Tbles des phanères : Acrocyanose, peau sèche, séquelles dentaires, œdèmes, cheveux secs et ternes, fin duvet (ou lanugo). Possible oedeme des Mbs infs sur hypoalbuminémie.

• Déshydratation par abus de laxatif, diurétique et vomissements provoqués

• Déni de la maladie ^Q

• Anorexie ^Q essentielle

• Restriction alimentaire^Q volontaire consciente sans perte de sensation de faim ^Q = diminution ou une abolition de l’alimentation par refus de la nourriture avec lutte contre la faim^Q

• Peut alterner avec phases de boulimie^Q

• S’accompagne de comportements pathologiques : vomissements provoqués, abus de laxatifs ou de diurétiques, maniérisme vis à vis des aliments, hyperactivité physique^Q (jogging)

• A l’examen clinique

• Calcul de l’IMC en fct de la taille/poids et de l’âge chez l’enfant (utiliser des abaques)

• Signes habituels de dénutrition : hypothermie, extrémités froides, bradycardie avec tension artérielle basse

• Visage terne, peau sèche hyperpigmentée et desquamante, pâleur

• Altération des phanères : ongles cassants striés, cheveux secs et cassants

• Glossite, stomatite, cheilite, oesophagite, ragghade

• Oedème des MI ou des lombes ; hépatomégalie mousse (stéatosique) -> en faveur perte ptn ++++

• Fonte du tissu adipeux sous cutané ou des masses musculaires

• Parotidomégalie (vomissements)

• Estimation de la masse grasse: mesure des 4 plis cutanés (bicipital PCB,tricipital PCT,sus-scap,suprailiaque)

• Estimation de la masse maigre sur le calcul de la circonférence musculaire brachiale :

CMB = Circonf bras (cm) - 0,314 x [ PCT + PCB ] / 2

• Pas d’anomalie à l’examen clinique orientant sur patho organique anorexiG (K), une dépression, une psychose => Anorexie délirante : thème d'empoisonnement de la schizophrénie ou délire chronique obsessionnel

• Examens complémentaires non specifiques

• NFS – plaq : leucopénie, thrombopénie, anémie microcytaire hypochrome (carence en fer)

• Β-HCG +++

• Bilan martial : FS bas, Ferritinémie effoncrée et CTF elevée

• Bilan nutritionnel : Albumine, CRP

• Bilan métabolique

• Signes de déshydratation avec IRF (urée/créat > 100)

• Bilan hépatique (stéatose, G GT élevé)

• Hypercholestérolémie, tendance à l’hypoglycémie

• Carence : Magnésium, Zinc, Phosphore, Fer => st bas

• Alcalose hypochlorémique et hypokaliémique en cas de vomissements provoqués

• Acidose métabolique en cas d'abus de laxatifs (possible alcalose de contraction sur la deshydratation)

• Hyponatrémie en cas de potomanie ds la cadre d’un Sd PUPD (Q 057)

• Signes endocriniens = ralentissement général de l'axe cortico-hypothalamo-hypophysaire :

• Axe thyréotrope  : T4 N ou basse, T3 basse, TSH normal avec une réponse faible et retardée à la TRH

• Axe somatotrope : Tx de GH variable parfois normal mais avec un taux d’IGF1 circulante effondré.

• Axe corticotrope : Hypercortisolémie avec un taux d'ACTH normal mais un test au CRF diminué

• Axe gonadotrope : Profil prépubertaire avec une baisse des œstrogènes, du taux de FSH et de LH et une réponse très faible à la stimulation par la LH-RH.

• CG : peut objectiver une bradycardie avec parfois des signes caractéristiques d'hypokaliémie.

• EEG : peut inscrire des anomalies diffuses liées aux troubles métaboliques.

• Radiographie du squelette + thorax

• Retard de l'âge osseux

• Signes majeurs de décalcification : ostéoporose diffuse qui peut être à l'origine de fractures pathologiques.

• En pratique

• Examens habituels (NFS, ionogramme sanguin, βHCG, radiographie pulmonaire, ECG),

• Pas utile ni même souhaitable de multiplier ces examens paracliniques.

• Au cours du traitement, l'évolution de certaines constantes biologiques permet de prévenir la survenue de complications métaboliques.

Evolution

• Spontanée

• Evolution variable non prévisible (Ø critère clinique) avec tendance spontanée à un auto-renforcement et risque d'installation dans la chronicité.

• Sous traitement

• Rechutes fréquentes.

• Décès pr 5 à 10% des cas traités à 3 ou 5 ans

• Par cachexie, déshydratation, troubles hydroélectrolytiques (par hypokaliémie), insuffisance cardiaque ou rénale

• Par une dilatation aiguë de l'estomac avec une rupture gastrique lors d'un accès boulimique ou d'une réalimentation orale trop brutale

• TS surtt au moment de l'abandon de la conduite anorexique lorsque surgissent des accès boulimique. Elles concernent 10 à 20 % des patientes, après 18 ans.

• Guérison 1/3

• Chronicisation 1/3

• Aggravation 1/3

• Vie sociale conservée malgré la polarisation alimentaire mais peu de relations amicales, conflits familiaux

• Eléments de mauvais pronostic d'une anorexie mentale

Critères pronostiques positifs

Critères pronostiques négatifs

Début des troubles en début d’adolescence Accessibilité à une psychothérapie Maintien des relations sociales Bonne dynamique familiale Bonne prise en charge thérapeutique Persistance de la sensation de faim

Sexe masculin Début des troubles en prépubertaire, en fin d’adolescence Ancienneté et intensité des symptômes Trouble grave de la personnalité (état limite) / perso psychotique / TOC Absence totale d’auto-critique Conduites pathologiques (dissimulation...) Sévérité de perturbation de l'image corporelle : Dysmorphophobie Troubles psychopathologiques familiaux (dépression chez un des parents, attitude rigide par rapport à la maladie) Mauvaise adhérence au traitement Boulimie, vomissements

Principes du traitement

• Le plus précoce possible

• Hospitalisation en urgence en psychiatrie

• Lorsqu il existe une menace vitale^Q, en isolement^Q, séparation du milieu familial ^Q

• Arrêt des diurétiques et laxatifs

• Réhydratation, supplémentation K+ selon iono + Traitement des complications organiques

• Bilan somatique, psychiatrique de l’anorexie et de son retentissement

• Education diététique

• Contrat thérapeutique = Contrat de poids ^Q

• Etabli préalablement entre la patiente, ses parents et l'équipe soignante

• Pesée hebdomadaire avec courbe de poids

• Définir un poids de visite, celui à partir duquel les contacts directs entre l'adolescente et son entourage familial seront rétablis, et un poids de sortie marquant la fin de l'hospitalisation mais non du traitement.

• Vise à la reprise spontanée de l'alimentation, sans chercher à l'obtenir par une attitude de forçage et sans qu'elle devienne un enjeu exclusif entre le patient et ses soignants

• Au cours d’épisode grave (amaigrissement massif avec risque vital) : gavage gastrique (sonde naso-gastrique)

• Psychothérapie

• Le déni des symptômes, la dénégation explicite de toute souffrance, la crainte de la dépendance, rendent compte du refus de ces patientes d'être soignées.

• Psychotherapie individuelle au début : relation de confiance puis familiale de différents types :

• De soutien

• D’inspiration psychanalytique

• Comportementale

• Doit se poursuivre au-delà de l'hospitalisation sous des formes ambulatoires.

• Ttt médicamenteux

• Adapté aux complications psychiatriques du trouble

• Anxiolytique et/ou antidépresseur

• surveillance

• Poids+++, état somatique

• Bio

• Conso d’eau…

• A poursuivre après hospit.

Boulimie

Definition

• Se caractérise par un besoin incoercible^Q d’ingurgiter une grande quantité d’aliments^Q en très peu de temps en dehors de toute sensation de faim^Q chez un sujet de poids normal (non obèse^Q)

• C’est un trouble du comportement alimentaire pouvant s’associer ou non à des comportements anorexiques.

• C’est la répétition des crises boulimiques qui permet de porter le diagnostic de maladie boulimique

• Prévalence est de 3 à 12 % dans la population des femmes âgées de 16 à 25 ans. 2 pics de fréquence : 13 et 18 ans

• Dans 15 % des cas traités, il s'agit d'un sujet de sexe masculin

Clinique

• Trois symptômes :

• La crise boulimique^Q 

• Troubles du comportement (maintien du poids)

• Répercutions somatiques

• Début des symptomes entre 16 et 21 ans le + svt , mais longtemps dissimulées. 1iere consulatation vers 22 ans

• Accès boulimique

• Scénario assez stéréotypé chez chaque patient

• Circonstances de survenue

• Un moment d'ennui, de désœuvrement, un conflit familial, l'éminence d'une décision ou d'un examen et toute situation générant des tensions sont propices à la survenue d'un accès.

• Le plus svt en fin de journée, à la place ou à la suite d'un repas, parfois la nuit, surtt si la patiente est seule.

• Pas necessairement lié à une sensation de faim, même si celle ci peut être parfois le facteur déclencheur.

• L’accès est dc précédée d’un moment d’angoisse^Q

• Prise alimentaire massive

• « impulsive » : après une courte lutte, non reprimable par un effort volontaire^Q

• « préméditée» : Achat, stock ou vol au préalable de nourriture habituellement non consommée car hypercaloriq

• « engloutie » : rapidement ingéré, avec dégoût ^Q, quantité énorme, ne tenant compte ni de leur goût, ni de leur odeur, ni de leur saveur ni de leur consistance, sans même les mâcher.

• « jusqu’au bout » : ne peut s'arrêter tant qu'il reste des aliments à consommer, tant que la réplétion gastrique reste possible et si un tiers ne fait pas irruption.

• Malaise physique et psychique à la fin de l'accès ^Q

• Dl abdo, sensation d'épuisement et d'étouffement

• Etat de torpeur, vécu de dépersonnalisation, sentiments de honte, de culpabilité, de remords de n'avoir pu s'opposer à cette impulsion boulimique.

• Souffrance intense, passagère et son souvenir vite oublié.

• Fréquence des accès boulimiques

• 1 à 2 / sem (=> jusqu'à 10 / jr) sur des périodes de plusieurs mois avec intervalles libres de durée variable

• + espacés, ils peuvent en être une forme débutante.

• Stratégies de maintien du poids

• Existence de tbles du comportement ds le cadre de la maitrise du poids répondant à la peur intense de se voir grossir. L’efficacité de ses mesures les conforte dans leur sentiment de ne courir aucun risque de grossir, ce qui facilite sans doute la pérennisation de la boulimie.

• Vomissements :

• Provoqués immédiatement après l'accès, ils surviennent à la longue spontanément

• Entrainent bien svt la reprise de l'accès boulimique s'il reste de la nourriture disponible.

• Restriction des apports alimentaires = phase d’anorexie de durée variable

• Entre les accès, période de restriction des apports (=> jeûne parfois) avec interdiction de consommer les aliments absorbés lors des accès. Contribuent à des fluctuations pondérales souvent importantes.

• Hyperactivité physique : intenses efforts physiques quotidiens (gymnastique, jogging, sports de combat, etc…) surtout lors des périodes de restriction alimentaire, avec le but avoué d'éliminer des calories supplémentaires

• Prises médicamenteuses (anorexigènes, laxatifs ou diurétiques) : risque métabolique +++ mais involontaire (pas IMV)

• Préoccupations concernant l'image du corps

• Passent beaucoup de temps à se peser, à vérifier, à inspecter les différentes parties de leur corps.

• Mais on ne retrouve pas là, la distorsion massive de la perception de l'image du corps telle qu'elle apparaît dans l'anorexie mentale. Pas de dysmorphophobie.

• Le poids

• Le plus souvent normal, critère exigé dans la définition de la boulimie

Complications somatiques

• Rares, elles concernent surtout les « vomisseuses ».

• Ces complications st parfois une circonstance de découverte

• Complications digestives

• Hypertrophie bilatérale des glandes salivaires

• Ulcération douloureuse du pharynx et de la cavité buccale

• Erosion de l'émail dentaire avec des caries, une gingivite

• Pancréatite aiguë

• Oesophagite avec lésions ulcérées, hématémèse (Mallory-Weiss)

• Dilatation aiguë de l'estomac caractérisée par des douleurs abdominales, des nausées, un ballonnement, un météorisme et un arrêt du transit. peut être grave et évoluer vers la rupture gastrique si le gavage est important et réalisé en un temps très bref.

• Troubles métaboliques et hydroélectrolytiques

• hypokaliémie,

• déshydratation extracellulaire

• alcalose métabolique >> acidose métabolique

• Dysménorrhée ou aménorrhée

• Elles témoignent d'une dysrégulation de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien, sous l'influence des troubles psychiques, comme dans l'anorexie mentale.

Evolution

• Régression spontanée

• Chronicisation avec rechutes, invalidité scolaire, affective et sociale et risques de décès

Traitement

• difficile en raison de l'ambivalence de ces patientes.

• Eviter toute hospitalisation

• Diverses méthodes non exclusives les unes des autres peuvent être envisagées, tenant compte surtout du niveau de la demande d'aide de la patiente.

• Méthodes thérapeutiques centrées sur le symptôme :

• Thérapies cognitivo-comportementales : Analyse des représentations conscientes qui déclenchent l'impulsion boulimique et qui convainquent la patiente de son incapacité d'en changer le cours.

• Thérapies de groupe réunissent des patients boulimiques => Rompre l’isolement et favoriser l’engagement ds le ttt

• Traitement antidépresseurs :

• Effet anti-impulsif direct supposé + ds les phases dépressives. Prescrits avec prudence pour éviter les risques d'absorption massive lors des accès boulimiques.

• Privilegier ttt par serotoninergiques à forte dose par rapport aux tricycliques : Floxyfral®

• Hospitalisation est rarement indiquée sinon lors d'une dépression sévère, lors d'un problème métabolique ou d'une complication somatique mais aussi pour préparer l'engagement du patient dans un traitement ambulatoire.

• Méthodes thérapeutiques centrées sur la personnalité :

• Psychothérapies d'inspiration psychanalytique : Utile que si le patient est devenu conscient de sa patho.

• Méthodes thérapeutiques centrées sur l'entourage familial :

• Dépendance de ces patients à leur entourage justifie bien souvent une approche familiale complémentaire.

• Indications :

• Chaque traitement suit une progression particulière.

• Plus que le traitement lui-même, c'est son adhésion qui importe et la détermination de la patiente à changer, c'est-à-dire à se séparer d'un symptôme très investi.

Source : Fiches Rev Prat, rdp, KB, C.Pelloin