Corticostéroïdes

 

Corticostéroïdes Q 378

Principes

• P

  • ↓ vasoD et œdème par inhibition histamine, bradykinine, PG et LT

  • ↓ chimiotactisme des GB et macrophages

  • ↓ fonction des cellules phagocytaires , ↓ IL-1 , ..

  
  

  ropriétés pharmacologiques

• Générales

• Activité anti inflammatoire

via l’augmentation production de lipocortine^Q qui a une activité antiphospholipase A2^Q = antiPLA2

• Activité antiallergique : inhibe la dégranulation des mastocytes.

• Activité immunosupresseur : Inhibe les L_c T (surtt T4) via l’inhibition de IL₁^Q, IL₆, TNF => modifie les réactions d’HS retardées mais pas la production d’Ac : effet sur immunité cellulaire seulement. A noter => induit une HLPN^Q

• Effets métaboliques :

• Anabolisme glucidique (néoglycogénèse), catabolisme protéique et lipidique :↑de la lipolyse, déplacement des graisses vers tronc/face, inhibe l’axe corticotrope : ↓GH,..,

• Rétension hydrosodée (effet minéralocorticoide)

• Déminéralisation osseuse (dépression ostéoblastose, ↓absorpt° dig de Ca, ↓ synthèse de 1-25OHD3)

• Effet stimulant sur le SNC

• Cutanées

• Effet anti-inflammatoire surtt par vasoconstriction (cf ci dessus) : active sur la composante vasculaire

• Action antiproliférative et antisynthétique sur tous les composants cellulaires de la peau :

• Baisse du turn over des kératinocytes => atrophie épidermique réversible, dépigmentation à lg terme, ↓synthèse macromolécule dermique => vergeture, ecchymoses: atrophie dermique peu réversible.

• Phénomène de tolérance (ou de tachyphylaxie) secondaire à la multiplication des applications : baisse de l'effet thérapeutique.

• Effets systémiques surtt pr classe I et II

• sur de gdes surfaces corporelles

• en cas d'utilisation de pansements occlusifs

• en cas d'utilisation chez l’enfant

• Inhalées

• Effet anti-inflammatoire local important avec restauration de la sensibilité aux β mimétiques +++

• Peu d'effet systémique aux doses faibles et moyennes.

• Pharmacocinétique de la Prednisone

• Absorption : A 80%, au niv du jéjunum haut

• Métabolisme hépatique : Prednisone inactive (cortancyl)=> Prednisolone active (Solupred) par 11 βOH^ase

• Transport par transcortine (forte affinité, faible capacité) et Albumine (inverse)

• T½ plasmatique = 3,5 h

• Excrétion rénale.

Régles d'utilisation

• Contre indications

• Il n’y a aucune CI à une corticothérapie si le pronostic vital est en jeu.

• CI absolue si le pronostic vital n’est pas en jeu

• Sd Infectieux non contrôlé (tuberculose évolutive)

• Cirrhose alcoolique avec ascite

• Viroses évolutives : Herpès, Zona (surtt si collyre), hépatite virale aigue

• Etat psychotique évolutif

• CI relative => précaution d’emploi

• ATCD psy, HTA, Ins Cardiaque => surveillance

• ATCD ulcéreux => contrôle endoscopique avant mise en route du ttt ( y penser ds purpura rthumatoïde)

• Diabète : Insuline ou augmentation dose d’insuline svt nécessaire

• Psoriasis : Risque de poussée à l’arrêt : jamais par voie générale^Q.

• Dermocorticoïde :

• Acné, infections cutanées (=> extensives/nécrotiques)

• Erythème fessier du nourrisson rosacée

• Injection intraarticulaire : lésion cutanée inflammatoire au point d’injection prévu

• La GROSSESSE n’est pas une CI (favoriserait cpdt RCIU), l’allaitement non plus (si < 40mg/j) : lupus, …

• Indications

• Corticothérapie générale : => MAI : PTI, AHAI, …

• Rhumatologique : => pas d’effet curatif^Q, ttt symptomatique.

• Ttt prolongé : Connectivite^Q, Vascularite, Horton^Q, PPR^Q, PR (du sujet agé surtt)

• Ttt courte durée : Radiculalgie commune hyperalgique, PASH hyperalgique, Poussée aigue de rhumatisme inflammatoire, crise de goutte rebelle (rare)

• Pneumo : Ttt de fond asthme palier IV^Q, asthme instable, AAG, Sd cave sup, certaines sarcoïdoses

• Endocrino : Thyroidite subaigue de DeQuervain, ophtalmopathie de Basedow, ISA et ISL.

• Gastroentéro : Hépatite autoimmune, entérocolopathies inflammatoires, hépatite alcoolique aigue^Q (>32)

• ORL : Laryngite aiguë sous glottique^Q, œdème de Quincke^Q, sinusite maxillaire aigue^Q.

• Neuro : SEP, paralysie faciale a frigore, œdème cérébral (métastase), mysthénie mal équilibré par anticholinestérasique. Pas d'indication dans le Guillain Barré^Q

• Néphro : néphrose lipoïdique^Q, purpura rhumatoïde, GNRP. Inutile dans Berger^Q et post strepto^Q…

• Transplantation d’organe

• Protocole de chimiothérapie antimitotique => MP dans myélome, …

• Gynécopédia : maturation du surfactant si < 34 SA => béthamétasone Celestène 2 inj en IV

• Dermato : Pemphigus^Q et pemphigoide bulleuse^Q, eczéma généralisé^Q (CI ds psoriasis^Q, Lyell,..)

• Ophtalmo : Uvéites postérieures

• Dermocorticoides :

• Dermite atopique^Q ou eczéma de contact^Q

• Prurigo, lichen, psoriasis^Q, cicatrices chéloïdes

• Inhalés

• Aérosols et inhalateurs : ttt de fond de l'asthme (II, III, IV), BPCO , rhinites per annuelles ou saisonnières

• Nébulisation : Asthme sévère de l’enfant, AAG, sevrage des corticoïdes par voie générale des asthmes corticodépendants.

• Collyre (cf Q 219)

• Conjonctivite/kératite allergique et virale non herpétique^Q non bactérienne

• Zona ophtalmique^Q, brûlures occulaires, uvéites anterieures^Q /posterieurs

• Bilan préthérapeutique (Ttt prolongé avec effet systémique)

• Clinique :

• Poids, TA, recherche de foyer infectieux (stomato,ORL)

• ECG

• IDR à la tuberculine

• Paraclinique

• NFS, ionogramme sanguin, calcémie, phosphorémie, glycémie à jeun

• ECBU

• Radiographie thoracique

• ± parasitologie des selles ; Mintesol (?) si anguillulose +

• Modalités d'administration

• Corticothérapie générale per os :

• Chez l’adulte : une seule prise, le matin vers 8 h. Cpdt lors de l’institution du ttt, on peut multiplier les prises pr un meilleur contrôle du nycthémère, la poso max sera tt de même matinale.

• Chez l’enfant : prise matinale à jour alterné d’une poso double de la poso quotidienne => ↓ risque de complicat°

• Règles de décroissance :

• Toujours être progressive afin d’éviter un phénomène rebond

• Si < 15 j : réduction (rapide et arret en 4 j).

• Si > 1 mois et > 7,5 mg/j, risque d'ISA à l’arrêt voire pdt en cas de situation de stress (chir, infection : grippe^D.: dans ce cas, poursuite de la cortico à la même dose et y adjoindre 20-30 mg d'hydrocortisone en plus : considéré le patient comme un ISL potentiel^{D 1996 Sud}) : Baisse de 1 mg ttes les 2 sem jusqu’à 5mg/j. Ensuite réaliser un switch pour 20 mg d'hydrocortisone et réaliser un test au synacthène ordinaire :

• Réponse N = élevation de la cortisolémie > 50 % => arrêt corticothérapie

• Réponse insuffisante : Hydrocortisone 20 mg/j car insuffisance corticotrope. Il est maintenu jusqu’à récupération de la fct° normale.

• Corticothérapie IV forte dose :

• Ds certaines affections (Att. ophtalmo d’Horton^Q; néphropathie lupique grave^Q, rejet de greffe,..), on réalise des bolus de Methylprednisone IVL :500 mg à 1g sur 60 min, répétées 3 j de suite.

• Corticothérapie intraarticulaire

• Utilisation d’une suspension de corticoïde tel que :

• Prednisolone HYDROCORTANCYL®, Hexacétonide de Triamcinolone HEXATRIONE®, Cortivazol ALTIM®

• Voies et indications

• Intra-articulaire : Poussée d’arthrite inflammatoire ou épanchement articulaire sur arthrose

• Périarticulaires : Tendinopathie, ténosynovite, bursite

• Intracanalaire : Canal carpien, canal tarsien

• Svt épidurale (interépineuse, trou sacré), articulaire post : radiculalgie aigue

• Effets systémiques possibles : décompensation d’un diabète, …

• Dermocorticoide

• 4 classes de dermocorticoides :

• classe I : activité antiinflam très forte : exceptionel : plaque localisée résistante de psoriasis

• classe II : activité antiinflam forte : à éviter en utilisation chronique sur visage / enfant

• classe III : activité antiinflam assez forte

• classe IV : activité antiinflam modérée : Zones de peau très vulnérables ou en relais d’une classe superieure

• Facteurs influençant la pénétration :

• Epaisseur de la couche cornée variable selon localisation et l’âge : ↑ si couche cornée épaisse (psoriasis), rupture barrière cutanée, inflammation dermique

• ↑ selon nature de l’excipient : possible association à un kératolytique (salicylate /urée) ou une pommade constitue une barrière hydrophobe et hydratant la couche cornée

• ↑ si occlusion tttiq à l’aide de films plastiques = dermatoses palmoplantaires ou cuir chevelu. Mais risque de surinfection.

NB : Epiderme sain joue un rôle de réservoir : 1 application/j ; si patho : x applic / j.

• Formes galléniques :

• Pommade (émulsion eau ds huile ; excipient gras favorisant l’occlusion) = lésions très sèches, non suintantes et propres

• Crème (émulsion huile ds eau) +++ adaptées aux lésions suintantes ou des plis

• Lotions et gels alcooliques au niveau des zones pileuses.

• Posologie :

• 1 application/ j voire 2 (cf) en précisant la qté de tube à utiliser (ordonnance non renouvelable) sur une lésion non surinfectée (ttt au préalable) étalé en couche fine avec un léger massage pr la faire pénétrer.

• Durée :

• si ttt aigue => arrêt assez rapide

• si ttt chronique => arret progressif en espaçant les applications pr éviter un effet rebond. Faciliter par utilisation d’une classe inferieure et d’un émollient à jour alterné.

• Corticoides inhalées :

• Aérosols doseurs : (± chbre d’inhalation) : Délivrat°d’1 dose calibrée de médoc entrainé par un gaz vecteur.

• Education : homogénéisation avant utilisat°, aérosol doseur avec embout buccal vers le bas, synchroniser déclenchement avec début de l’inhalation (ample, calme), maintien d’une apnée de qq sec, lèvres fermées en fin d’inhalation + rinçage de la bouche systématique (éviter effets secondaires locaux)

• Si β mimétique associé, le prendre en 1^ier.

• Inhalateurs de poudre : Délivrance d’une dose calibrée de médoc combiné à un vecteur type lactose ou glucose sans gaz

• 2 molécules : Flixotide diskus® Fluticasone et Pulmicort turbuhaler® Budésonide

• + simple, préconiser un rinçage de bouche systématique également.

=> pr les 2 systèmes, seuls 10 % de la dose arrive en intrabronchique.

• Nébulisation :

• Génère un aérosol à partir d’une suspension ss l’effet d’un courant de gaz comprimé.

• Seul le budénoside à l’AMM ss cette forme.

• Mesures adjuvantes si > 15 mg/j pdt plus de 15 j ou > 7,5 mg/j pdt 1 mois pour d'autres

• Régime désodé^Q normocalorique hyperprotidique^Q

• Limitation des sucres d'absorption rapide^Q

• Régime enrichi en laitage

• Supplémentation en sels de K : Diffu-K 2 à 3 gellules/j

• Pansements gastriques ^Q: 1 à 2 h après le repas à distance de la prise corticoïde (± discuté)

• TTT vitaminocalcique : Calcium élément 1g/j + vitamine D : DEDROGYL 3 à 5 gouttes / j. En cas d'arrêt de la corticothérapie, le ttt vitaminocalcique sera arrêté également ^{D1996 Sud}

NB : si sujet déja ostéoporotique ou fdr +++ ou ttt > 3 mois : ttt séquentiel par disphosphonate en préventif de l’ostéoporose cortisonique par Etidronate Didronel® 400 mg/j pdt 15 j en alternance avec 2,5 mois de ttt calcique. (Seul à avoir l’AMM) après avoir réalisé une densitométrie osseuse.

• Effets indésirables ^{Q+++++++++++++++++++++}

• Hypercorticisme iatrogéne

• Obésité faciotronculaire^Q

• Amyotrophie

• Cutanée : acné, hypertrichose, ecchymose, atrophie,vergetures, érythrose, retard de cicatrisation^Q

• Troubles métaboliques : intolérance au glucose, hyperTG, alcalose hypokaliémique

• Rétention hydrosodée : poids, oedemes, HTA, aggravation d’une insuffisance cardiaque

• Déminéralisation osseuse => ostéoporose^Q cortisonique 

• Aménorrhée^Q

• Ostéonécrose aseptique^D svt multiples (c’est le risque qui periste le + après arret du ttt^Q)

• Myopathie^Q rhyzomélique avec enzymes musculaires N

• Accident de sevrage : ISA^Q, reprise évolutive, HTIC bénigne (exceptionnelle enfant)

• Augmente le risque d’UGD seulement en cas d’autres fdr associés (effet synergique)

• HLPN^Q, lymphopénie

• Infections bacteriennes :

• Bacteriennes : Tuberculose ou pyogènes

• Virales : varicelle, Zona, Herpès

• Parasitaires : Anguillulose maligne, toxo, Pneumocystose

• Fungiques => candidose buccale (corticoïdes inhalées)

• Tbles Ψ : Tbles du comportement, euphorie, insomnie, etat maniaque, dépression, délire, hallucination, Sd confusionnel

• Retard de croissance chez l’enfant

• Favorise la perforation d’une sigmoïdite évoluant à bas bruit.

• Ophtalmo :

• C.générale :Cataracte sous capsulaire post^Q, neuropathie optique oedemateuse

• Corticoïde en collyre : glaucome chronique à angle ouvert^Q, retard de cicatrisation, aggravation infect° par herpès^Q

• Complications possibles de l’infiltration en rhumato

• Arthrite septique d’inoculation

• Arthrite microcristalline (exceptionnelle)

• Calcification intraarticulaire

• Atrophie cutanée et ss cutanée => si inject° non strictement intraarticulaire avec un dérivé de la Triamcinolone.

• Dépigmentation cutanée

• Rupture tendineuse (inject° strictement péritendineuse et non répétes)

• Effets systémiques possibles : décompensation d’un diabète, …

• Interactions médicamenteuses

• Augmentation de l’efficacité des corticoïdes

• Ciclosporine

• Contraceptif oraux

• Macrolides et Kétoconazole (avec la methylprednisolone)

• Diminution de l’efficacité des corticoïdes

• Interagit avec des inducteurs enzymatiques : phénobarbital, carbamazepine, rifampicine^Q ; antiacide (intestin)

• Pas d’interaction pharmacocinétique inducteur enzymatique^Q, ni de défixation protéique^Q

• Modification de l’effet ou du métabolisme d’un autre médicament

• AVK, Lithium, INH, ciclosporine

• Interaction avec effets hypokaliémiants 

• Risqua accru hypoK : diurétique hypoK, amphotéricine B

• Risque accru de TdP : Quinidiniques, Bépridil, Fénoxidil, Sotalol, Amiodarone, Lidoflacine, Vincamine, Prénylamine

• Risque de TDR et TDC : digitaliques

• Surveillance

• Clinique

• poids, TA, examen cutané, recherche de foyer infectieux

• Paraclinique

• NFS, kaliémie, glycémie, radiographie thoracique

Classification des Dermocorticoides

Molécules	Produits	Activité antiinflam	Dose équivalente
Hormones naturelles
Cortisone	CORTISONE	1	25 mg
Hydrocortisone	HYDROCORTISONE cp 10 mg –flacon IM 250mg	1	20 mg
Corticostéroïdes de synthèse
Dérives delta
Prednisone Prednisolone	CORTANCYL (1, 5 et 20 mg) SOLUPRED (5 et 20 mg)	4 4	5 mg 5 mg
Dérives delta méthylés
Méthylprednisolone	MEDROL SOLUMEDROL (IV / IM)	5	4 mg
Dérivés delta fluorés et hydroxylés
Triamcinolone	KENACORT-RETARD	5	4 mg
Dérivés delta halogénés et hydroxylés
Bétaméthasone	BETNESOL CELESTENE IV/IM/PO	25 –30	0.75 mg
Dexaméthasone	DECADRON (cp) SOLUDECADRON (IV, IM)	25 –30	0.30 mg

Classe	DCI	Spécialité	Présentation
Classe I Très fort	Bétaméthasone (dipropionate) 0,05 % Solubilisé ds propylèneglycol Clobétasol	Diprolène® Dermoval®	Pommade, Crème Crème, Gel
Classe II Fort	Bétaméthasone(dipropionate) 0,05 % Betamethasone (valérate) Flucinolone Fluocinolone 0.05%	Diprosone® Betneval® Synalar crème® / Gras® Topsyne 0.05%	Pommade, Cème, Lotion Pommade Crème/ Pommade Crème/ Pommade
Classe III Assez Fort	Aclomethasone Betamethasone (valérate) 0,1 % Désonide Fluocinolone 0.01% Triamcinolone	Aclosone® Celestoderm relais® Locapred®, Tridesonit® Topsyne 0.01 % Kenacort®	Crème, pommade Crème Crème Pommade Pommade
Classe IV Modérés	Hydrocortisone	Hydracort®	Crème

3 qui agissent le plus vite sont Solupred, cortancyl, methylprednisolone^Q

Source : Fiches Rev Prat, Conf Hippo Dermato, Cours Combe, RDP corticoïde inhalé, Intermed Ophtalmo pr collyre, QCM Intest 2000

Classe	DCI	Spécialité	Présentation
Classe I Très fort	Bétaméthasone (dipropionate) 0,05 % Solubilisé ds propylèneglycol	Diprolène®	Pommade, Crème
Classe II Fort	Bétaméthasone (dipropionate) 0,05 %	Diprosone®	Pommade, Crème, Lotion
Classe III Assez Fort	Bétamethasone (valérate) 0,1 % Triamcinolone	Celestoderm relais® Kenacort®	Crème Pommade
Classe IV Modérés	Hydrocortisone	Hydracort®	Crème

Molécules	Produits	Activité anti-inflam	Dose équivalente
Cortisone	Cortisone	1	25 mg
Hydrocortisone	Hydrocortisone cp 10 mg –flacon IM 250mg		20 mg
Prednisone Prednisolone	Cortancyl (1, 5 et 20 mg) Solupred (5 et 20 mg)	4	5 mg 5 mg
Méthylprednisolone	Médrol Solumédrol (IV/IM)	5	4 mg
Triamcinolone	Kénacort-Retard		4 mg
Bétaméthasone	Célestène IV/IM/PO	25 – 30	0.75 mg
Dexaméthasone	Décadron (cp) Soludécadron (IV, IM)		0.30 mg