Anti inflammatoires non stéroïdiens

 

Anti inflammatoires non stéroïdiens Q 377

Classification des AINS (HL : Hors liste)

L’aspirine est un AINS ^Q

Famille chimique	DCI	Nom commercial	Liste	Groupe	QQ poso max
Salicylés	Ac.acétylsalicylique	Aspirine UPSA	HL	Groupe 4	2 à 3 g (2g max vieux)
	Acétylsalicylate de lysine	Aspégic 500			6g/j => 12 cp
	Carbasalate calcique	Solupsan 500			6g/j => 12 cp
	Difflunisal	Dolobis	II	Groupe 3
Arylacétate	Diclofénac	Voltarène (LP) 75	II		150 mg/j => 2 cp
Arylpropionique	Ac.Tiaprofémique	Surgam	II		600 mg/j
	Fénoprofène	Nalgésic	II
	Ibuprofène	Nureflex	HL	Groupe 4	1200 mg/j => 6 cp
	Kétoprofène	Profénid 50 Toprec 25	II HL	Groupe 3 Groupe 4	300 mg/j => 6 cp 75 mg/j
	Naproxene	Naprosyne	II	Groupe 3
Fenamates	Ac. Niflumique	Nifluril	II		1500 mg/j => 7 cp
	Ac. Méfénamique	Ponstyl	II
Indolés	Indométacine	Indocid	I	Groupe 2
	Sulindac	Arthrocine	I
Oxicam	Meloxicam	Mobic	I
	Piroxicam	Feldène	I
	Piroxicam β cyclodextrine	Cycladol	I
Alkanone	Nabumétone	Nabucox	I
Sulfamide / Sulfonanilides	Célécoxib	Celebrex	I	Groupe 2	400 mg/j => 4 cp
	Rofécoxib	Vioxx	I		25 mg/j => 2 cp
	Nimésulide	Nexen	I
Pyrazolé	Phénylbutazone	Butazolidine	I	Groupe 1

Principes

• Propriétés

• Pr la plupart des effets ci dessous, AINS agissent en inhibant de façon irréversible^Q les cyclooxygénases ce qui induit une diminution de la production en PG^Q et TXA2

• COX 1 : Enzyme de régulation => ds ts les tissus : estomac, plaquette, rein

• COX 2 : Surtt inductible par l’inflammation (Célébrex et Vioxx st des inhibiteurs sélectifs de la cox 2)

• D’autres effets comme effet hypouricemiant ou interaction avec Lithium vient d’une compétition au niveau tubulaire entre réabsorption et sécrétion entre ces différentes substances.

• Anti inflammatoire^Q (forte dose) : inhibe la composante vasculaire de l’inflammation ^Q

• Antalgique^Q direct et central (dès faible dose, Palier I OMS)

• Antipyrétique (activité aspirine = activité paracétamol) ^Q

• Antiagrégant plaquettaire (dose faible ≤ 325 mg/j essentiellement l’aspirine => ↑ TS^Q) : inactivation irréversible^Q de la cox-1 dc correction de l’effet en 10 j ^Q = thrombopathie ^Q (renouvellement plaq)

• Effet uricosurique (forte dose)

• Effet hyperuricémiant (faible dose)

• Fermeture du canal artériel

• Diminution de la synthése des prostaglandines gastriques cytoprotectrices

• Vasoconstriction des artères rénales

• Utérorelaxant (tocolytique)

• Indications

• Groupe 1- Liste I- Phénylbutazone

• TTT symptomato < 7 j des poussées aigus de rhumatisme abarticulaires (PASH), d’arthrites microcristallines ou de radiculalgies sévères après échec autres AINS

• SPA après échec autres AINS

• Groupe 2 – Liste I –Feldène

• Traitement de longue durée des rhumatismes inflammatoires chroniques et douleur d'arthrose, tendinites, bursites,..

• Groupe 3 – Liste II-Voltarène, Indocid

• Indications rhumato précédentes + traumato (entorse), ORL/Stomato (OMA, sinusite, dl dentaire), gynéco (dysménorrhée primaire,..) viscérales (colique néphrétique ou hépatique)

• Groupe 4 – Hors liste (Liste II à faible poso, Ø ordonnance) - Aspégic

• Traitement symptomato des affections douloureuses ou /et fébriles : Aspégic

• NB : Indication des anti Cox 2 en 2001 :

• Soulagement des symptomes de l’arthrose et PR.

• Ils st en Liste I comme ts les médocs pr lesquels ils manquent de recul.

• NB 2 : Indocid chez nv né en cas de persistance canal arteriel (Détresse respi à J3 + souffle + cardiomégalie + ETT)

• Contre indications

• Ulcère gastro duodénal évolutif

• Insuffisances hépatiques ou rénales sévères

• Trouble de la coagulation, risque hémorragique important

• Intolérance aux AINS ; syndrome de Vidal : asthme, polypose nasosinusienne, intolérance à l’aspirine et autres AINS : R° croisée entre AINS sans parenté chimique.

• 3^ième trimestre de grossesse (à partir 6^ième mois) ^RMO

• Allaitement (CI relative)

• Certaines Interactions médicamenteuses (cf)

• Effets secondaires

• Digestif

• Dyspepsie, nausée, épigastralgie ≥ 10 à 20 %,  AINS

• Ulcère GD^Q (svt aΣ, 2-3 %), RGO, œsophagite (seulement AINS classique)

• Favorise diverticulite sur diverticulose

• Hépatique

• cytolyse >> cholestase asymptomatique

• Dermato

• Réaction immuno-allergique : urticaire, photosensibilité, bronchospasme^Q, O.de Quincke, anaphylaxie^Q

• Toxidermie bulleuse, Σ Lyell, Σ Stevens Johnson : rares surtt Pyrazolés et oxicams

• Rénale

• Rétension hydrosodé, HTA, décompensation Ins Cardiaq

• IRA^Q fonctionnelle (favorisé par Ins Cardiaq, hypovol relative = déshydraté, diurétique, Σ néphrotique, cirrhose décompensé,..) : inhibe un des méca d'autorégulation du rein (vasodilatation art. afférente)

• Néphropathie interstitielle aiguë (exceptionnelles)

• NIC = Néphropathies aux analgésiques (phénacétine : Ø AMM depuis 1997, aspirine, paracéramol)

• HyperK+ (rares)

• Hémato

• Aplasie, agranulocytose immunoallergique, thrombopénie, anémie d’origine centrale : Pyrazolés^Q

• Saignement occulte

• Neuro psychiatrie

• Vertiges, acouphènes, céphalée^Q (Indoliques^Q surtt)

• Signes psy très rarement (Sd confusionnel,..)

• Sd de Reye : AINS en cas de virose (varicelle) favorise ce Sd (Encéphalopathie + stéatose polyviscérale)

• Materno fœtal

• NON TERATOGENE

• Fermeture prématurée du canal artériel, insuffisance rénale du fœtus (3^ième trimestre): réduct° néphronique

• Action tocolytique (retard à l’accouchement)

• Hémorragies puerpuérales et néonatales

• Diminution efficacité DIU (Jamais démontrés, contreversés)

• Interactions médicamenteuses

• Interaction majeure : CI absolu ou relative (sf impasse ttt^iq sous réserve d’une surveillance appropriée)

• Potentialise

• AVK, HNF, HBPM, Ticlopidine, Clopidogrel^RMO (sf aspirine à visée antiagrégant selon indication)

  • Si AVK + AINS : surveillance INR^Q car AINS entraine une défixation protéique^Q des AVK

• Lithium : diminue l’excrétion rénale sf aspirine => adapter à la lithiémie

• Autres AINS : AINS + Aspirine > 500 mg /j ^RMO, AINS + AINS ^RMO

• AINS – Corticoides sf M^ie inflam systémiques évolutives ^RMO

• MTX avec Aspirine, Kétoprofène et phénylbutazone : Augmente la toxicité hémato (sf si PR avec dose ≤ 15 mg/sem ss réserve d’une surveillance +++)

• Ne pas associer : Phénylbutazone avec sels d’or, phénytoine, sulfamide hypoG

• Inactivation

• Effet uricosurique de la Benzbromarone (Desuric®) antagonisé par aspirine à dose antalgique

• Interaction mineure

• Potentialise

• Ciclosporine et AINS => Néphrotoxique

• Inactivation

• Diurétique, IEC, IAT_II : favorise IRA fonctionnelle chez un deshydraté. Ne pas associer AINS + Diurétique + IEC ^RMO

• Antihypertenseur (β –, Diurétique, IEC, IAT_II) peut diminuer leurs effets

• ± stérilet = DIU

Régles d'utilisation

• Voie d'administration

• Privilégier la voie PO ; la voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, comporte des risques spécifiques (abcés^Q, fasciite nécrosante) et n’est pas + efficace au delà des 1^iers jrs de ttt ^RMO. La voie IM peut dc être proposée ds les 1^iers jours de ttt (effet placebo du à la voie).

• Posologie

• Dose minimale efficace, Rythme d'administration établi

• Respect des CI, des indications et posologies, des RMO et des IM

• Précaution d’emploi

• Risque digestif

• Patient à risque :

• > 65 ans

• ATCD UGD ou érosion GD

• ATCD Hgie/perforation digestive

• ATCD dyspepsie apparue ou aggravé par AINS.

• Co-prescription d'anti sécrétoire : (2 seuls a avoir l'AMM dans cet indication)

• Misoprostol : Cytotec 400 mg/j (PG E1)

• Oméprazole : Mopral 20 mg/j ( IPP)

• Il n’y a pas lieu d’associer systématiquement un anti-ulcéreux au ttt par AINS ^RMO

• Risque d’Ins Rénale

• Patient à risque :

• > 65 ans

• Insuffisant cardiaque

• Risque de déshydratation : diurétique, IEC,..

• Prescription sur une courte durée, poso les + faibles possibles. ^RMO

• Surveillance rapprochée de la fonction rénale

• IMV ou surdosage en Salicylés (Q 239)

• Tableau d’hyperventilation, hyperthermie, céphalée, acouphène, tble Cs précoce à type de coma convulsif.

• Alcalose respi en 1^ier lieu, puis trouble acidobasique mixte : acidose surajoutée.

Source : Fiches Rev Prat, Vidal 2000-01, RDP avril 2001, crs Rhumato Combes, RMO, QCM Intest 2000