La douleur Q 386
Antalgiques périphériques Antalgiques centraux Paliers
Prérequis sur la douleur
Dl d’o.nociceptive
Voies de la dl
Terminaison libre des fibres sensitives de petit Ø Aδ et C => racine post ME => corps cellulaire et axones ds les cordons antérolatéraux controlat (décusse au même niveau) => Formation réticulée (V.réticulospinale) et le thalamus (V.spinothalamique). [=> S extralemniscal ] => dernière projection vers nbses aires corticales
Sémio
Dl constante le + svt au niv du foyer lésionnel (ou à distance : dl projetée car convergence somatoviscérale au niv ME) s’accompagnant d’une hyperesthésie et/ou une hyperalgésie sans déficit sensitif objectif et s’exprimant sur un mode mécanique ou inflammatoire.
Dl neurogène
Voies de la dl
Dl par lésion du Σ nerveux sensitif son origine responsable d’une hyperexcitabilité neuronale et pertubat° contrôle inhibiteur physio.
Sémio
DYSESTHESIE : Sensat° aN, désagréable, spontanées ou provoqués, ± intenses,paroxystiq ou continues
Influencés par P°atm, nycthémère, φ d’attention ou diversion, l’humeur.
ALLODYNIE : dl due à une stimulation non dl ; HYPERPATHIE : Dl excessive, durable après stimulation répétée ; HYPOALGESIE ou ANESTHESIE DOULOUREUSE : Ø de sensibilité à un stimuli nociceptif ds une zone spontanément douloureuse
Dl psychogène
Soit phénomène de réactivat° d’une dl nociceptive ss l’influence de facteur psychologiq
Soit o. psychopathologique pure (hystérie, dépression, hypocondrie).
Soit Tbles somatiques mineurs majorés par des difficultés psychosociales.
Evaluer la douleur
Distinguer prise en charge Dl aigue (R° stress végétative et anxiété ; ttt étiologique) et la Dl chronique (au moins 3 à 6 mois ss début précis entrainant des tbles du comportement, de l’humeur (dépression) et émotionnel => prise en charge multifactorielle somatopsychosociale)
Evaluer l’intensité
Echelle d’autoévaluation : Verbale simple, numérique de 1 à 10, échelle visuelle analogique ++++
Echelles d’hétéroévaluation : surtt enfant et vieillard
Qualifier la douleur
Oriente sur le mécanisme, l’intensité et le retentissement psycho
Questionnaire Dl de ST ANTOINE + + + QDSA
Evaluation du retentissement sur activité professionnelle, loisirs et physiques
Moyens et stratégie thérapeutiques
Médicaments antalgiques = analgésiques (cf Q 385) ⇒ Stratégie OMS
Palier I : Antalgiques périphériques non morphiniques => Dl faible à modérée
Palier II : Analgésiques centraux de synthèse (= morphiniques mineurs) mais d’efficacité inf à la morphine => Dl modéré à intense
Palier III : Analgésiques morphiniques de puissance égale ou superieure à la morphine => Dl intense
Médicaments coantalgiques : Effet antalgique propre et/ou augmente l’efficacité des antalgiques
Antidépresseur
Effet antalgique par renforcement du contrôle physio de la douleur, non par effet antidépresseur.
Efficace sur la composante de FOND de la Dl neurogène.
Tricyclique : Amitryptyline (Laroxyl) et clomipramine (Anafranil) à poso inf qu’en Ψ, délai inf ms limité par CI et effet Secondaires anticholinergiques et sédatifs.
ISRS : Paroxétine (Déroxat), Fluvoxamine (Floxyfral), Citalopram (Séropram) ont un effet antalgique significatif mais moindre à poso antidépressive.
Antiépileptique
Effet antalgique par stabilisation de Mb. Efficace sur composante PAROXYSTIQUE de la dl neuroG.
Carbamazepine Tegretol® : AMM pr névralgie du V et du IX ; effets secondaires ++
Clonazepam Rivotril® bien que sédatif est + aisé à manipuler (Ø AMM 2000 ?)
Acide valproique Depakine®
En cas d’échec ou Mal Tolérance, on peut utiliser nv anti-épileptique comme la Gabapentine Neurontin® AMM pr dl post zosterienne,..
Corticoide
Utilisé pr leur effet anti-inflammatoire de façon ponctuelle ds les Dl rhumato / cancéro
Anesthésiques locaux
Effet antalgique par inhibition de la conduction de l’influx nerveux = à administrer au niv des fibres impliquées ds transmission de la dl.
2 formes ppales :
Anesthésie de surface par mélange lidocaïne/prilocaïne (Pommade EMLA)
Anesthésie topique locale (± clonidine : potentialise) par voie péridurale / périnerveuse (Bloc tronculaire ou plexique) : Idéal pr la prise en charge des DL sévères en postop.
Analgésie controlée par le patient (PCA)
Objectif : Pallier aux variations inter et intra individuelles ds la demande d’antalgique et éviter l’apparition de la DL (dose continue) et surtt soulager rapidement les pics douloureux par des doses minimes et répétées d’analgésique (bolus).
Indication : DL aigue postop et dl chroniques rebelles malignes.
Eléments de contrôle : nature, concentration, voie, dose de bolus, période réfractaire, dose max sur une durée donnée, possibilité d’une perfu continue en parallèle. Ms c’est le patient qui s’administre sans délai le médoc.
Techniques d’interruption des voies de la douleur
Interruptions réversibles
Anesthésiques locaux (cf ci dessus ; leur infiltrations répétées au niv d’une zone gachette dl (névrome) peut induire une analgésie durable)
Substances neurolytiques : (alcool à 50-100%, phénol + sélectif)
permettent des blocs nerveux + prolongés
indiqués ds dl solaires malignes (plexus coeliaques), ds algoneurodystrophie (sympathectomie chimique), neurolyse du ggl de Gasser (névralgie essentielle du V)
Neurostimulation :
Renforce le contrôle inhibiteur φ de la nociception par stimulation des fibres de gros Ø Aα et Aβ (Σ lemniscal) via une électrostimulation transcutanée ou médullaire (cordon post) au niv de la zone douleureuse.
Effectué par scéance de 30 min à 1 h, il existe un post effet qui perdure.
Indiqué ds lésion dl du SNP.
Interruptions irréversibles (Neurochirurgie)
Cordotomie antérolatérale controlat à la dl (interruption fx spinothalamique) :réservé aux dl malignes à mv pronostic vital qd ttes les autres approches ont échouées.
« Intervention de Nashold » ou DREZ : coagulation du 2ième neurone de la corne dorsale => indiqué ds dl d’avulsion plexique.
Physiothérapie
Techniques d’immobilisat° temporaire, massage, rééducation fonctionnelle active et passive, corrections de posture
Trés efficace en complément des dl mécaniques ostéoarticulaires et musculotendineuses.
Psychothérapie
Relaxation, type cognitivo-comportementaliste, de soutien
Non réservé aux dl psychogènes
Source : Fiches Rev Prat, crs Capdevilla 2000, RDP Mars 2000, Vidal 2000
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