Analgésiques

 

Analgésiques Q 385

Principes et règles d’utilisation et poso de la morphine et de ses dérivés

Palier OMS : passage de l’un à l’autre en cas de persistance ou ↑ de la Dl, Essentiellement pour douleur par excés de nociception ; ordonnance sécurisée, 28 j

Palier I = Analgésiques non morphiniques : Douleur de faible et moyenne intensité

• Antalgiques purs

• Analgésiques^Q périphériques^Q purs : Floctafénine^Q Idarac® per os : dérivé de l’amino-4-quinoléine comme le la glafénine^Q Glifanan^Q, peut provoquer accidents allergiques graves (urticaire^Q, œdème de Quincke^Q, choc anaphylactique^Q), ins rénale aiguë^Q ; CI : allergie^Q++ à la glafénine, Béta-^Q, Ins cardiaque sévère^Q

• Analgésiques centraux faibles : Néfopan : Acupan ® IM ou IV (act° sérotoninergique et qq effet anticholinergique)

• Analgésiques dérivés de la pyrazoline : noramidopyrine: Novalgine ® Per os. A ne jamais utilisé en 1^ière intention en raison du ® d’agranulocytose immunoallergique^D ( dose) ou de choc^D (si IV)

• Association à des antispasmodiques neurotrope (anticholinergique): Viscéralgine ® forte

ou musculotrope : Avafortan®

• Antalgiques^Q-antipyrétiques^Q

• Paracétamol^Q

• Dafalgan, Efferalgan, Doliprane^Q

• Méca : métabolite de la phénacétine, analgésique central faible / inhibit° COX au niveau central

• Voie per os ou IR, Très bonne tolérance, toxicité hptq^Q si surdosage (> 10 g adulte ou > 100 mg/Kg enfant Q 239). Précaution si dénutri, I Rénal, enfant^Q et sujet âgé, utilisable chez F enceinte^Q

• CI si IHC^Q, hypersensibilité

• Poso : 3 g/j (1 toutes les 4 h) ou 60 mg/kg/j chez l’enfant (15 mg/kg par prise) per os >> IR

• Propacétamol : Prodrogue liposoluble utilisable / voie parentérale : Prodafalgan 4~8 g /j ou 120 mg/kg /j

• Antalgique^Q-antipyrétique^Q et antiinflammatoire^Q => Cf Q 377

• Acide acétylsalicylique

• Aspégic^Q (PO^Q, IV^Q), Aspirine, Catalgine, Solupsan… PO 3g/j adulte ou 25 mg/kg/j en 4 prises

• Effet antiaggrégant plaquettaire^Q à faible dose -> CI si ttt anticoag^Q, UGD évolutif^Q, 9^e mois de la grossesse^Q, thrombopénie^Q

• AINS^Q

Palier II (ou IIa) = Analgésiques opioïdes ± non-opioïde ± adjuvant : Dl de moy à forte intensité

• Agonistes totaux des récepteurs µ

• Même si agoniste pur n’entraine pas l’effet pharmacodynamique max car affinité très inférieure à la morphine. Ts sont cpdt à ® de dépendance^Q en cas de ttt prolongé surtt à des doses non-tttiq. Association CI : Agonistes partiels morphiniques (® sevrage)

• Dextropropoxyfène

• Dérivé dextrogyre de la methadone, qui est 15 fois moins puissant que la morphine associé très svt avec des antalgiq dits « périph » comme le paracétamol (effet synergique)

• Effet secondaire : HYPOGLYCEMIE, effet µ, potentiellement dépendance

• Association CI : Tégrétol Carbamazepine (accumulation du produit)

• Dextropropoxyfène Antalvic® per os 1 cp / 6h

• + paracétamol : Di - antalvic®, Propofan® 2 cp/ 6 h ou 1 suppo /6h

• Codéine et dihydrocodéine

• Dérivé de la morphine (alcaloïde de l’opium^Q) 10 fois moins puissant avec T½ + prolongé associé très svt avec des antalgiq dits « périph » comme le paracétamol (effet synergique)

• Codéine Codenfan® en sirop pr enfant ; Dihydrocodéine Dicodin®

• Codoliprane®, Efferalgan/Dafalgan codéiné ® per os 60 mg (2 cp) ttes les 6 h

• Effet secondaire ppal : constipation, déprime le réflexe de toux^Q

• CI chez nourrisson

• Tramadol

• a en + un effet inhibiteur du recaptage St et NAd -> action sur douleur neurogène ?

• Puissance antalgique ≈ 4 à 10 fois moins < à la morphine ms > aux associations précédentes.

• Effet secondaire : effet µ, convulsion, manif anaphylactiq, potentiellement dépendance

• Tramadol Topalgic per os/ IV (1 à 2 gélules 50 mg / 6h soit au max 400 mg/j) Contramal® per os, forme prolongé per os Zamudol®

Palier intermédiaire II-III (IIb) = Analgésiques opioïde fort à effet plafonné

• agoniste Kappa-antagoniste µ ou mixte

• Pentazocine Fortal ® (3 fois moins puissant) en IM SC

• Nalbuphine Nubain ® IV IM SC (aussi puissant). Surtt chez enfant : 0.2 mg/kg par prise (toutes 4 à 6h) pour un enfant soit 0.05 mg/Kg/h. Usage hospitalier svt en post op.

• Agoniste partiel

• Rappel :la molécule vient bloquer le récepteur pr lequel elle a une affinité importante par contre l’efficacité est inferieure à l’agoniste pur morphinique.Ainsi en sa présence, l’agoniste partiel a un effet antagoniste (® de sevrage) sans pour autant être total.

• Buprénorphine (Temgésic®, Subutex®)

• a une puissance antalgique 30 à 40 fois > à la morphine mais effet antalgique plafond pr dose de 3 à 8 mg en sublingual.

• Délai de qq h si passage morphine => Temgésic, si surdosage difficile à antagoniser par Narcan®.

• En glossette de 0.2 mg (0.2 mg à 0.6 mg ttes les 4 à 6 h) ou en SC/IM (usage hospitalier) 1 amp 0.3 mg par 8 h

• Interet du Temgésic® ^Q en cas de lithiase biliaire, c’est parmi un des rares morphiniques qui n’entraine pas de contraction de la VB.

Palier intermédiaire III = Analgésiques opioïdes centraux fort à effet non plafonné

• Elève le seuil de la nociception^Q, modifie son vécu^Q, euphorisant

• Stupéfiants, Tableau B^Q

• Chlorhydrate de morphine

• T½ = 2h ; 1^ier passage hépatique ; cycle entérohépatique

• Ordre d'équivalence des doses selon la voie d'administration, à titre indicatif :

orale	SC	IV	péridurale	intrathécale
1 mg	1/2 mg	1/3 mg	1/10 à 1/20 mg	1/50 à 1/200 mg

• Adulte :
  Titration par voie IV de manière fractionnée = 1 à 3 mg (selon age) puis bolus de 1 à 3 mg toutes les 10 minutes environ, jusqu'à obtention d'une analgésie satisfaisante (ou apparition d'effet indésirable) et avec surveillance continuelle du patient.

• Enfant :
  Titration par voie IV de manière fractionnée = 0,025 à 0,1 mg/kg (selon age) suivie, si besoin, de bolus d'environ 0,025 mg/kg toutes les 5 à 10 minutes, jusqu'à obtention d'une analgésie satisfaisante (ou apparition d'effet indésirable) et avec surveillance continuelle du patient.
  En raison de son caractère douloureux, la voie sous-cutanée n'est pas recommandée chez l'enfant.

• Sulfate de Morphine (T1/2 ↑)

• Moscontin / Skénan per os 10 – 30 – 60 – 100 mg en 2 prises ttes les 12 h (dose en fct° titration par chlorhydrate de morphine)

• Kapanol per os 20 – 50 – 100 mg en 1 prise ttes les 24 h (Idem)

• Nvelle forme à libération immédiate : Actiskénan® ; Sevredol®

• Analgésiques centraux de synthèse

• Péthidine^Q : Dolosal^Q® lM / SC 50 à 100 mg ttes les 6 h : 10 fois moins puissant. Effet secondaire atropinique spasmolytique et épileptogène

• Dextromoramide^Q : Palfium^Q® per os / IM 5 mg ponctuellement car très toxicomanogène : dl intense de courte durée. 5 fois plus puissant action plus courte Trés dépresseur respiratoire et hypotenseur

• Fentanyl^Q : Durogésic® transdermique 25-50-75 µ/h, 1 patch ts les 3 j réservé au ttt de la dl instable. 50 à 100 fois plus puissant.

A savoir

• Effets secondaires des morphiniques^Q++++

• Dépresseur respi^Q++ (centres bulbaires)^Q, inhibe toux^Q, effet bronchoconstricteur^Q direct^Q et par histamino-libérat°^Q

• Nausée / vomissement : constant 100 %

• Ralentissement du péristaltisme digestif : Constipation^Q

• Contraction des sphinters^Q : Rétention d’urine^Q, sphincter d’Oddi^Q, voies biliaires^Q…

• Effet antidiurétique

• Sédatif, somnolence

• Dépendance, accoutumance^Q, tolérance, Sd de sevrage

• Hallucination, confusion, cauchemard, agitation paradoxale

• Prurit

• HypoTA orthostatique et vasodilatation veineuse périphérique^Q

• Intoxication aiguë (somnolence – coma – dépression – arrét respiratoire – myosis^Q) => Naloxone Narcan^Q (antagoniste spécifique au niveau des récepteurs opiacés)^Q

• Contre indications

• Absence d'indication

• Insuffisance respiratoire décompensée (en l’Ø de Ventil Artificielle)

• Insuffisance hépatique sévère

• En phase Aigu : Trauma crânien, HTIC (en l’Ø de Ventil Artificielle) ; Σ abdominal aigu non diagnostiqué

• Etats convulsifs non controlés

• Allergie

• Association buprénorphine, Pentazocine, Nalbuphine^Q et aux IMAO (encéphalopathie mortelle)

• Relative : Intoxication alcoolique, femme qui allaite

• Age < 3 mois, dernière AMM

• Potentialisation : ADTC, barbituriques, neuroleptiques, anticholinestérasiques

Modalités de prescription

• Dans la douleur aigue :

• Indication d’un ttt morphinique (Palier 3) en cas de dl persistante / aggravée au niveau 2

• Utilisation de la voie IV (Ø résorption, IM peu sûre)

• Titration indispensable (variabilité interindividuelle) avec pr la morphine une dose de charge à 1 à 3 mg, relayé par des doses itératives ttes les 4 h avec surveillance hémodynamiq, respi, sédation et analgésie

• L’administration peut alors se poursuivre par pompe autocontrôlée ou par injections à intervalles réguliers.

• Dans la douleur chronique

• Indication d’un ttt morphinique (Palier 3) en cas de dl persistante/ aggravée au niveau 2. Dans le cas de douleur d’o. cancéreuse : il est tout a fait légitime de débuter par un morphinique majeur face à une dl intense.

• Privilégier voie Per Os

• Prescription sur ordonnance sécurisé pr une periode max (tableau cf). Pas de dose max.

• Titration avec chlorhydrate de morphine (buvable ou SC : chlorhydrate de morphine) : évalue le besoin

• Sulfate de Morphine à libération prolongée

• Skenan po ttes les 12 h (24 h si Kapanol) soit svt 60 mg (2 skénan 30 mg)

• Ou patch de Durogésic® (Fentanyl) (diviser poso par 50 à 100)

• Prise à horaire fixe (ttes 12 h, 24 h ou 72 h)

• Traitement des pics douleureux par Sulfate de morphine à libération immédiate (Actiskénan ®) avec dose pr chaque prise égale à 1/6 soit 10 mg habituellement. Modifier ttt de fond si > 4 interdoses / j.

• Evaluation régulière de l’efficacité et adaptation des doses

• Prévention et dépistage des effets II^res (laxatifs doux Duphalac®, antiémétiques Primpéran®)

• Utilisation de co-antalgiques (cf Q 386)

7 jours = stupéfiant	14 jours= stupéfiant	28 jours= stupéfiant	30 JOURS
Morphine injectable ss Σ actif de perfu Ocycodone (Eubine) Pentazocine (Fortal) Pethidine (Dolosal)	Hydromorphone sophidone Morphine per os sf libérat° prolongé	Morphine injectable avec Σ actif de perfu Morphine per os à libérat° prolongé Fentanyl Durogésic®	Codéine Dihydrocodéine Dextropropoxyphène Nalbuphine (Nubain)

• Rotation des opioïdes

• Ds pathologie cancéreuse, on peut proposer de changer morphine pr le fentanyl en patch ou l’hydromorphone avec prudence et réflexion pr assurer un bon ajustement des doses ds 2 situations :

• Analgésie inefficace malgré ↑ des doses => variété d’effet selon ss types ® µ, métabolisme ≠,..

• Apparition d‘un effet II^res trop intenses => tolérance croisée incomplète

Les médicaments dont l'utilisation comporte un risque particulier sont considérés comme substances vénéneuses. Ils sont alors classés, par ordre de dangerosité croissante, dans la liste II (substances dangereuses), la liste I (substances toxiques) ou la liste des stupéfiants. L'appartenance à une liste, qui n'est pas immuable, conditionne le mode de prescription. Il existe en outre d'autres catégories qui viennent s'imbriquer dans ces listes : ce sont les anxiolytiques, les hypnotiques, les médicaments d'exception, les médicaments réservés à l'usage hospitalier, les médicaments à prescription initiale hospitalière (PIH), les médicaments nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. Ce classement est décidé par la commission d'AMM. La liste exhaustive de ces « médicaments à circuit balisé » est quasiment impossible à établir, mais des revues professionnelles les mettent à jour régulièrement (3, 4). Nous invitons le lecteur à s'y reporter. En dehors des règles générales, qui s'appliquent dans tous les cas, nous détaillerons ci-dessous les cas particuliers.

La liste II (substances dangereuses)

On y retrouve par exemple les antibiotiques, l'insuline et autres hormones. Un cadre vert figure sur l'emballage. La posologie peut être écrite en chiffres. Après un délai imposé par la posologie, et sauf mention contraire du prescripteur (« à ne pas renouveler »), le renouvellement est autorisé, dans la limite de un an au total. Cependant, six mois de traitement au maximum seront pris en charge par l'assurance maladie en regard d'une seule ordonnance.

La liste I (substances toxiques)

Se trouvent dans ce groupe par exemple les antiarythmiques, les digitaliques, les anxiolytiques, les hypnotiques. Un cadre rouge figure sur l'emballage. La posologie peut être écrite en chiffres. Si l'ordonnance est établie pour un mois, elle n'est renouvelable que si elle porte la mention « à renouveler X fois » (5 fois au maximum). Si c'est la durée totale du traitement qui est mentionnée sur l'ordonnance, le pharmacien en déduira le nombre de renouvellements par périodes de un mois (ou de quatre semaines).

Utilisation d'une ordonnance sécurisée

C'est pour les stupéfiants et médicaments soumis à leur réglementation que sont apparus les plus grands changements. Ils comportent un cadre rouge sur l'emballage. Depuis le 1er octobre 1999, leur prescription doit se faire sur une ordonnance sécurisée (OS) : l'utilisation des carnets à souches est absolument interdite désormais. Les ordonnances sécurisées doivent répondre à des spécifications techniques fixées par l'arrêté du 31 mars 1999 et son annexe. Elles sont fournies par des imprimeurs agréés "Afnor-ordonnances sécurisées", dont les conseils départementaux de l'Ordre des médecins publient la liste dans leurs bulletins. Leur papier est filigrané, de couleur crème, et toutes les mentions pré-imprimées le sont en bleu foncé : identifiant du prescripteur, numéro de lot en bas à gauche, double carré en microlettres en bas à droite. Le médecin doit y inscrire le nombre de spécialités prescrites (et non pas le nombre de boîtes !). La signature doit être apposée immédiatement sous la dernière ligne de prescription. Outre les mentions déjà imposées pour les autres médicaments, il faut indiquer en toutes lettres la posologie, le nombre de prises et le dosage. Pour une préparation magistrale, tout doit être écrit en toutes lettres. Il est tout à fait possible de prescrire sur une même ordonnance sécurisée des stupéfiants et d'autres spécialités, classées ou non.

L'adresse du patient n'a plus à y figurer. Le pharmacien remet l'original de l'ordonnance au patient et classe une copie par prescripteur, alphabétiquement et chronologiquement pendant trois ans. Le patient dispose de vingt-quatre heures après la date d'établissement de la prescription pour venir chercher ses stupéfiants. Au-delà, il ne pourra lui être délivré que la quantité nécessaire à la durée restant à courir.

La règle générale pour la durée maximale de prescription d'un médicament inscrit sur la liste des stupéfiants ou soumis à leur réglementation est maintenant de vingt-huit jours. Bien entendu, les exceptions sont très nombreuses et régulièrement modifiées par des arrêtés.

Une règle particulière est apparue : l'obligation de fractionner la délivrance par sept jours ou quatorze jours, sauf si, pour des raisons particulières tenant à la situation du patient, le prescripteur mentionne « délivrance en une fois ». C'est le cas du chlorhydrate de méthadone (méthadone) et de la buprénorphine haut dosage (Subutex), qui est en fait classée en liste I mais soumise à certaines des règles de prescription des stupéfiants. La buprénorphine 0,2 mg (Temgésic), également inscrite sur la liste I, est soumise partiellement à ces règles : prescription sur ordonnance sécurisée, dosage, nombre de prises et d'unités thérapeutiques par prise en toutes lettres, nombre de renouvellement, délivrance par quatre semaines ou un mois. Seule la durée de prescription est plus longue, puisqu'elle suit la règle appliquée à la liste I : elle est limitée en théorie à un an, et en pratique (vis-à-vis de l'assurance maladie) à six mois.

Pendant la période couverte par une prescription de stupéfiants, il est interdit au prescripteur d'établir (et au pharmacien d'exécuter) une nouvelle ordonnance comportant aussi des stupéfiants, sauf si le médecin mentionne expressément ce chevauchement. Ce problème de chevauchement d'ordonnances de stupéfiants peut survenir quand il faut changer de forme galénique : passer d'une forme orale de morphine à une forme injectable quand l'intensité des douleurs le demande, par exemple.

Exemple : Stupéfiants : ordonnance sécurisée

Docteur Pierre X...

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médecine générale

59 1 0...

Tél.

Malade :

Identification

Nom, prénom

Age, sexe

Taille, poids si nécessaire

Préimpression des spécifications à l'encre bleue

Papier blanc sans azurant optique

Le : 01/02/2000

Dénomination du médicament ou produit prescrit

Posologie, mode d'emploi

Formule détaillée (si préparation)

Quantité prescite en toutes lettres

Nombre d'unités thérapeutiques par prise

Nombre de prises, dosage (spécialités)

Doses ou concentrations, nombre d'unités de volume (préparations)

Durée du traitement.

Signature du prescripteur Immédiatement sous la dernière ligne de prescription

Caducée en filigrane

N° LOT

Nombre de médicaments prescrits

Source : Fiches Rev Prat, RDP Avril 2000, Conf PE Colombo, crs de pharmaco D1, CD VIDAL, QCM Intest