Antibiotiques antibactériens

 

Antibiotiques antibactériens Q376

Classification

PéniG PéniV

Péni M

Péni A

CarboxyP

UréidoP

Carba pénème

Mono bactames

C1G

C2G

C3G

Inh β lactam

Cible

BACTERICIDE par inhibition de la synthèse de la paroi bacterienne : peptidoglycane en se fixant sur ses enzymes de synthèse (les PLP) . Ts en commun un cycle β-lactame

Pénétr°

LCR

-

LCR

LCR

-

-

-

-

LCR

Peu pour l’Augmentin

Absorp per os

que Péni V

Amox > Ampi

NON (détruit par H+ gastrique)

NON

Ttes les céphalo st résistantes aux Staph métiR , Entérocoque et Listeria

Elimin°

RENALE sous forme active ( sf Rocephine : rénale et biliaire)

Spectre

Strepto, Entérocoque CGN et BGP Spirochète

CGP dt staph Méti S (produit pénicillinase) BGP, CGN, spirochète

Spectre PéniG + qq entéroB : E coli, Salmonelle, shigelle, proteus +H.influenzae

PéniA élargi à d’autres BGN dt KES, Bactéroïdes, Pyo, Proteus indole + inactrif sur BGN si producteur de pénicillinase

Très large, B R ++ aux βlactamases (pas le pyo)

BGN aérobies seulement R aux βL (pyo compris)

C1 et C2G : CGP avec moins d’efficacité que les péniC, Haemophilus, Klebsielle C3G : BGN Gde stabilité -/- aux βlactamase, CMI très basse mais il existe sécréteur de β L de ht niv résistant . Pyo = Fortum +++ Très actif sur Pneumo, Méningo, Gono et Strepto (PMGS), peu sur Staph.métiS

Agit pénicillinase des BGN, BGP, et anaérobies Inactif sur les céphalo sporinases

IV et IM

PéniG® Benzathine -PéniC Extencilline® (Jamais intrathecal)

Oxacilline Bristopen® Cloxacilline Orbenine®

-Ampicilline Totapen®, Ampicilline® -Amoxicilline Clamoxyl 1 à 3g/j 50 à 100 mg/kg/j

Ticarcilline Ticarpen®

Pipéra cilline Piperilline®

Imipénème Tienam®

Aztréonam Azactam®

Céfa pirine Cefalojet®

Céfa madole Kefandol®

Cefotaxime claforan® Ceftriaxone Rocéphine® Ceftazidine Fortum®

Amox Ac clav Augmentin® per os et IV Am+ Sulbactam Unacim IV/IM Ticar + Ac.clav Claventin®IV Pip+tazobactam Tazocilline®

Per os

PéniV : Oracilline®

Ureido¨P + employé que carboxyP car CMI + basse et spectre + large Prophylaxie chir colorectale/gynéco Inf abdominopelvienne Pneumopathie d’inhalation Pleurésie et Méningite purulente (piper) Neutropénie fébrile (Piper ou Tazo+ aminoside)

Céfadroxil Oracefal® Céfatrizine Céfaperos

Céfuroxime axetil Zinnat®

Céfixime Oroken® Cefpodoxine Orelox®

Indicat°

Angine Strepto Angine de Vincent Scarlatine, RAA, Endocardite à strepto/entérocq Gangrène gazeuse (GP anaérobies)

Lésions cutanées , ostéoarticulaires Endocardite à Staph méti S

Méningo, pneumo et Listeria Pneumopathie comm alv simple, Lyme (précoce), PNA, prophylaxie endocardite

Inf sévère à germes R nosocomialdocumentée

Infections sévères à BGN sf méningites

Antibioprophylaxie en chir Inf communautaire susceptible d’être du au Strepto, Pneumo, Staph Méti S, haemoph : ORL (Angine, OMA, sinusite) Pneumo: Bronchite, BPCO

Orale: ORL , BPCO, urinaire Inj.: inf sévère à Pneumo PSDP, PMGS , Mie de Lyme (2° et 3°), F.thyphoide

Augmentin: ORL, pneumo si fdr, Salpngite Gono, peau, parties molles Tazo: inf noso GP et GN

précaut

CI si ALLERGIE aux β LACTAMINES , Adapter les doses si INSUFFISANT RENAL ; Péni A ne doivent pas être zassocié à l’allopurinol

Effets secondaires

Tbles aggrégat° Pq si IV fortes doses Surcharge sodée (péniG) Crise comitiale (si dose forte)

Hépatotoxicité à forte dose (surtt chez toxico)

Rash maculopapuleux morbilliforme tardif surttsi virose : MNI, CMV Colites pseudo-Mb à clostridium difficile

HypoK Surcharge sodée si Ins cardiaq ou rénal thrombopathie

HyperSe Neutropénie  TS hypertransa

Allergie Tbles dig Colites à CD Convulsions

Rares

Pseudo lithiase vésiculaire Rocephine

Tbles digestifs (D> N et V) ++ atténués si pris en milieu de repas Hépatite cytolytiq ou cholestatiq rare

Réactions allergiques  communes aux β lactamines : + fréquentes avec les Péni qu’avec les céphalo, 10 % d’allergies croisées Hypersensibilité immédiate médiée par IgE (type 1) : oedème de Quincke, choc anaphylactique, prurit, urticaire précoce => rare , ds 5% des cas Hypersensibilité retardée à médiation cellulaire (type IV) = exanthème, vascularite, cytopénie, fièvre => fréquent ; 95 % des réactions allergiques IR par néphrite interstitielle aigueQ, thrombopénie, diarrhée, colite pseudo-membraneuseQ

	Amino GLYCOSIde	Quinolones				Macrolides lincosanides synergistines	Tétra cyclineS
		Urinaire 1ière générat°	Fluoroquinolones 2ième générat° 3ième générat°	Nouvelle quinolone
cible	Bactéricide Ribosome sous-unité 30 S	Bactéricide Inhibe ADN gyrase				Bactériostatiques Ribosome sous-unité 50 S	Bactério statiques Ribosome SU 50 S
Diffu	Très faible ds LCR, pas ds le t.adipeux, poumons, intracellulaire, pas sur anaérobie strict	LCR ++ La meilleure diffusion tissulaire (prostate, os, …) et bon efficacité intracellulaire , nul sur anaérobie				NON ds le LCR Intracellulaire +++	Non ds LCR Bonne diffusion Intracellulaire
orale	Pas de résorption digestive	Oui (sf Noroxine)				Oui, assez irrégulière selon alimt et autres ttt	Oui sf si Calcium, alumine
Elimin°	Rénale Possède un effet post ATB	Rénale (Noroxine, Oflocet) Hépatique : (Peflacine et Ciflox)				Biliaire et Fécale	Biliaire et Urinaire
Spectre	Large Staph métiS CGN, BGP majorité des BGN, BK et atypique, Amibiase colique et taenia	Large Intraçellulaire, BGN (pas de pyo) et CGN, Staph Méti S, rickettsiose Résistance acquise est tjs chromosomiqueQ				Intracellulaire CGP et BGP surtt Anaérobies mycoB atypiques Toxo femme enceinte	Intraçellulaire Vibrio cholérae Spirochète Plasmodium
Molécules	Gentamicine Gentalline® 3 mg/kg/j Netilmicine Netromicine® 6 mg/kg/j Amikacine Amiklin® 15mg/kg/j Tobramycine Nebcine® Streptomycine Streptomycine® : BK Neomycine® : ATB intestinal, per os	Acide nali-xidique Negram® Acide pipemidiq Pipram®	Ciprofloxacine Ciflox® PO Péfloxacine Peflacine PO/ IV Ofloxacine Oflocet® PO/ IV Sparfloxacine Zagam Norfloxacine Noroxine (seulement I.U parenchym)		Levofloxa cine Tavanic® Spectre élargi au pneumo coque	Erythromycine Erythrocine® Josamycine Josacine® Spiramycine Rovamycine® Roxithromycine Rulid® Erythro+sulfafurazole (sulfamide) Pediazole® Clarithromycine Zeclar® Azithromycine Zithromax®	Tetracycline naturelle Tétracycline® Doxycycline vibramycine® per os Vibraveineuse IV 200 mg/j Minocycline Mynocine PO, IM, IV
						lincosanide clindamycine Dalacine®
						SYNERGISTINES Pristinamycine Pyostacine® Virginam. Staphylomycine®
indicat°	A l’hopital tjrs associé à β lactam > FQ > vanco Etat septique sévère à germe aérobie, neutropénie fébrile, méningite à Listeria	IU non parenchymateuse (cystite)	3 premiers PNA, prostate, oculaire, ostéoartic, pulmonaire à BGN, Staph, MST à Gono et chlamydiae Fièvre typh, Legionellose, 2ième intent° pr rickettsiose		Pneumo Pathies BPCO Sinusite Aigue	1ière int : Pneumonie atypique, légionnellose (typ), Bronchit A 2ième: Angine strepto, Vincent, Syphilis, Diphtérie, ORL , inf génitale si CI au Tétracycline	Brucellose Rickettsiose FBM, fièvre Q Infect génitale à Chlamydia et Mycoplasme Paludisme Acné, Lyme (I) 2ième int : spiro
						Toxo cérébrale (+ Malocide)
						I Staph et strepto/pneumo surtt : ostéo-artic, respi, cut
précaut°	Surv f° rénale, auditive Tx sériquesQ 1 inj par jour IV +++ Ttt < 7 j	! cout élevé ! AVK : action potentialisée par diminution nbre de bactérie intestinaleQ ! Théophylline : risque de surdosage Meilleure absorption à jeun, Eviter expo solaire				Surveiller transaminase ! association médic A prendre 1 h avt les repas Pas d’erythrocine IV : Tdp	Eviter soleil Pas de laitages ni d’ antiacides Pdt repas INR si AVK
CI	Allergie Myasthénie Atcd cochléo-vestibulaire ou rénal Grossesse (toxicité audio à éviter au max)	Allergie Convulsions Atcd rupture tendineuse sous fluoroquinolones Déficit en G6PD Grossesse + allaitement Enfant < 15 ans				Allergie Erythro et josacine : associat° avec teldane, hismanal, ergot de seigle Erythro = inhibiteur enzy : Théophylline, Tegretol, Parlodel, ciclo, AVK Prépulsid : QT allongé	< 8 ans Grossesse allaitement UV Allergie IHC, Irénale Asso aux rétosoïdes
Effets IIaires	Toxicité rénaleQ +++ : NTAQ réversible dose-dpdt surtt si fact favo T. cochléo > vestibul.Q irréversible, non appareillable, dose-dpdt Allergie : rash, urticaire	Tbles digestif bénin Neuro : céphalées, convulsions Myalgies et arthralgieQ Ruptures tendineusesQ Cristallurie Photosensibilisation avec rash cutanée Action sur le cartilage de conjugaison				Tbles dig bénins fqt Toxicité hépatique ErgotismeQ Allergie cutanée (rare) Ototoxicité (rare)	Tble dig bénin Photosensible AVK Tble vestibulaire avec minocyne Hypoplasies dentaires
						Dig (colite pseudoMb)

	GLYCOPEPTIDES	NITRO-IMIDAZOLES	Phénicolés	Rifamycines	Fosfomycine	Acide fusidique	Sulfamides et associations (+Triméthoprime)
Cible	Bactéricide Inhibe synthèse du peptidoglycane	Bactéricide Fragmentation de la dble hélice d’ADN	Bactériostatique Ribosome SU 50S	Bactéricide Se complexe avec l’ARN polymérase	Bactéricides Inhibe synthèse intracytoplasmique du peptidoglycane	Bactériostatique Ribosome SU 50S	Bactériostatique Dihydrofolate réductase et synthetase inhibées
Difffusion	- ms utilisé en associat° si PSDP , …	LCR	LCR , intracellulaire et anaérobie	LCR, intracellulaire	LCR	-	LCR +++
Absorpt°	Non	Oui	Oui	Oui, mais à jeun	Oui ssi associé à T.	Oui	Oui
Eliminat°	Urinaire sous forme active	Urinaire après métabolisat° hépatique	Urinaire après métabolisat° hépatique(sf thiamph.)	Hépatique (80%) et rénal (20%)	Urinaire sous forme active	Hépatique Biliaire	Urinaire après transfo hépatique
Spectre	Etroit : que Gram + Staph Méti R, strepto, pneumo, entérocoque BG+, anaérobies G+	Anaérobies stricts Parasites (Trichomonas,Giardia, Amibiase )	Large Aérobies G+ et G- Intraç et Anaé G+ G-	MycoB (BK, lèpre) CGP (MétiR compris) Méningo Cert BGN : legionelle, Brucella, Haemophilus	Staph métiR, Pneumo, Méningo BGN : E Coli, Proteus, KES, ± pyo	Staph métiS Et svt Méti R Anaérobie Gram +	R++ aux sulf (seul) Staph métiR strepto listeria salmonella shigella Toxo, pneumocystose
Molécules	Vancomycine Vancocine® Teicoplanine Targocid®	Métronidazole Flagyl® PO, IV, IM	Chloramphénicol Que collyre ds Vidal Thiamphénicol +++ Thiophénicol®	Rifampicine Rifadine® 10 mg à 20 mg/kg/j Rimactan®	Fosfomycine Fosfocine® IV/IM F + Trométamol Monuril® , Uridoz PO	Fucidine® per os ou IV	Sulfadiaz Adiazine® TMP+sulfaméthoxazole Cotrimoxazole Bactrim®
Indications	Staph métiR (pas de résistance pr Vanco, un peu pr Teicoplanine) inverse pr entérocoque, PSDP	Infection septicémique ou localisée à anaérobie : colite pseudoMb, Amibiase, Giardiase, trichomonas	Abcès cérébraux Et en 2ième intention ds certaines méningites , fièvre thyphoide du fait des ES graves	Tjs en association BK/ lèpre, endocardite Brucellose (+ cycline) Légionnelle (+ FQ /M) Prophylaxie méningite	Tjs en association Per os : Cystite dose uniq, ♀ jeune IV : Inf sévère à Staph MétiR (méningite)	Tjs en association contre Staph	Nocardioses crohn(seul) IU, chancre mou, cholera, GEA, prostatites, pneumocystose et toxo (+TMP)
Précaut°	Surveiller fct° rénale auditive Adapter poso Tx sériquesQ	NFS Ex.neuro Pas d’OH INR si AVK	Ttt < 3 semaines 2 NFS/sem peu utilisé	Inducteur hépatique ( ! si CO, AVK…)		-
CI	Allergie, Allaitemeny Nv né : Teico CI Possible pdt grossesse	Allergie, Esperal, OH Mie coeliaque Possible pdt grossesse	Allergie ± grossesse Nourrison < 6mois Irénale, Imédullaire	Enfant < 1mois Porphyrie,IHC,cholestase Possible pdt grossesse		-	Prématurité et NN ATCD d’allergie, déficit en G6PD, MTX
Effets IIaires	Néphrotoxicité+++ Ototoxicité+++ Thrombophlébites au point d’inject° Allergie cutanée : « Red Neck Sd » avec possible généralisat° Tbles dig Neutropénie	Tbles dig bénin, gout métallique Effet antabuse Tbles neuro : céphalées, ataxie, polynévrite S régressif Neutropénie (rare) Eruption cutanée (rare) Prurit, urticaire, Potentialise AVK	Aplasie medullaire parfois retardé imprévisible uniquement pr le Chloramphénicol ( méca toxique) Erythroblastopénie toxique pr les 2 Névrite optique	Hépatotoxique stt si association à INH Néphropathie interstitielleQ AHAI Thrombopénie AI Tbles dig Prurit Urines et lentille en rougeQ	Sucharge hydrosodé sur terrain prédisposé HypoK Veinites aux points de perfusion	Intolérance dig Veinites Eczéma allergiq de contact Ictères rares	Accidents d’hyperSe => Lyell (surtt HIV) Intolérance dig Carence en folate Céphalées vertiges Coliques néphrétique TMP mieux toléré

Principes et régles d'utilisation

• Décision de prescrire un antibiotique

• Discussion de l’indication

• Toutes les fièvres ne sont pas infectieuses.

• Un certain nombre d’infections ne sont pas d’origine bactérienne.

• 30 à 50 % des prescriptions d’antibiotiques sont injustifiées :

• Soit du fait de l’absence d’infection reconnue

• Soit pour une infection virale qui ne relève pas d’une antibiothérapie => notion de « couverture ATB » dépassée (rhinopharyngite et bronchite aigue du sujet sain)

• Soit pour une infection bact bénigne qui guérit sans ATB, spontanément ou par soins locaux appropriés : Infection urinaire sur sonde asymptomatique.

• Indication est retenu sur une infection bacterienne présumée ou prouvée . Toujours systématique devant une aplasie fébrile.

• Discussion sur le prélèvement

• Non indispensable si : infection aigue communautaire courante et bien tolérée => ttt empirique basé sur l’écologie bacterienne habituellement responsable et le profil habituel de sensibilité aux ATB

• ATB CI chez enfant

  Bactrim® (Nv né et préma) Glycopeptides (Nv né ) que pr Teico , Vanco possible Rifamycine < 1 mois Phénicolés < 6 mois Cyclines < 8 ans Quinolones < 15 ans

  Indispensable avec : Ex direct, culture et surtt ATBgramme

• Terrain à risque ou débilité (femme enceinte, immunodéprimé, …)

• Infection nosocomiale

• Infection sévère ou mal tolérée

• Après échec à 48-72 h d’une ATB probabiliste

• La très gde majorité des traitements st probabilistes avec ou sans prélèvement

• Choix de l’ATB

• Fonction de l’infection, du/des germe(s) supposés, profil de sensibilité habituel

• Nécéssité d’une diffusion intracellulaire

• ‘ ‘ ‘ ‘ d’une diffusion vers un tissu difficile d’accés (LCR, Prostate, Tisssu osseux, …)

• Fonction du terrain

• Age :

• Nv né, enfant, sujet agé st + exposés à une aggravation ou à l’extension d’une infection initialement bénigne.

• Femme enceinte

ATB pouvant être utilisés pendant la grossesse	ATB contre indiqué cz la femme enceinte	A éviter (innocuité non établie) : utiliser si indispensable:
Toutes les β Lactamines Macrolides et Synergistines Polypeptides Ethambutol , isoniazide	Fluoroquinolone Tétracycline (2ième et 3ième T) ± Sulfamide (Bactrim®) ± Phénicolé	Inhibiteur des β lactamases Aminoside et glycopeptide Rifampicine Nitroimidazolés (Flagyl®) Lincosamides (Dalacine®)

• Tares associées

INSUFFISANT HEPATIQUE	INSUFFISANT RENAL
Pas de CI formelle hormis les sulfamides si IHC grave Adapter posologie si cycline et FQ Surveiller fct hptq si : Macrolide, Fucidine, Rifadine	Espacer les prises de manière générale Diminuer les doses de céphalo, d’aminoside, d’ethambutol, de Vanco CI les sulfamides, Q1G, Colistine, Nitrofurantoine si clairance basse

• D’autres tares st importantes à connaître : pathologies chroniques cardiaques, respiratoires, rénales, cirrhose ou déficits immunitaires, ou porteurs de matériel étranger

• Allergie médicamenteuse connu : Surtt Pénicilline et sulfamide

• Fonction des interactions médicamenteuses éventuelles

• Hépatotoxicité, Néphrotoxicité ( ! AINS, ciclosporine, …), AVK, CO, … (Certains ATB détruisent la flore colique : déficit en vit K => favorise surdosage ; Erythromycine et INH st des inhibiteurs enzymatiques , la Rifadine® est un inducteur enzymatique)

• Cardiaque : Allongement du QT (Macrolide et Prepulsid CI), …

• Caractère sélectionnant de la famille ATB

• ATB à spectre large d’usage hospitalier qui ne doivent être réservé qu’à des cas précis avec réévaluation à 48-72h selon l’ATBgramme et choix d’un ATB de spectre moins large, efficace et moins cher

• Coût du traitement

• Monothérapie ou association, selon :

• Association d’ATB peut être indiqué :

• Pr élargir initialement le spectre bactérien (réevaluation selon résultats) 

• Pr obtenir un effet bactéricide ou augmenter la vitesse de bactéricidie (Association des aminosides)

• Pr éviter l’émergence de mutants résistants^Q au moment ou l’inoculum bacterien est important surtt en début du ttt : infections nosocomiales.

• Certains ATB ne peuvent être utilisés qu’en association pr éviter l’apparition de résistance : rifampicine^Q, fosfomycine, acide fucidique

• Même si ds les infections communautaires sans signes de gravité la monothérapie est la règle, possible association d’ATB lorsque 2 germes st suspectés et que l’un est extracellulaire l’autre intra. (ex : Pneumonie : Péni A ± Macrolide ; Salpingite A : Augmentin® + Cycline )

• Choix de la posologie initiale => ne dépend pas de la gravité !!!

• En fonction de la localisation : doubler les doses si méningite pr les β lactamines

• En fonction du terrain : ins rénale, IHC, enfant … (calcul de la clairance, poids)

• En fonction de l’agent pathogène : doses élevées de β lactamines en cas de PSDP ou de bacille pyocyanique

• Surveillance de l’efficacité

• Essentiellement clinique : obtention de l’apyrexie en 48-72 h puis disparition des S locaux et généraux infectieux.

• Si échec : réevaluation bacteriologique du ttt par réalisation d’un prélèvement .

• Bactérie non sensible au ttt mis en place de façon probabiliste

• Prélèvement stérile ou bactérie sensible à l’ATB

• Foyer infectieux non accessible => geste chirurgical

• Thrombophlébite sur KT, Intolérance médicamenteuse (ms le + svt vers J7-J10)

• Ttt insuffisant : mvaise compliance, pb d’absorption orale (buveur de lait et tétracycline), interaction médicamenteuse diminuant l’efficacité (inducteur enzymatique), posologie insuffisante.

• Si échec tardif après réponse initiale : Apparition d’une résistance acquise sous la pression de sélection des ATB ou persistance d’un foyer profond non accessible.

• Surveillance de la tolérance.

• Mesure du tx sérique en ATB : Aminoside^Q et Glycoprotéine^Q afin de rechercher une dose toxique mais pas pour déterminer de l’efficacité de l’ATB sur l’infection^Q. Il permet d’ajuster la posologie^Q .

• Connaissance et prévention des risques d’effets secondaires ou toxiques

• certains sont connus pour des risques importants de toxicité et ne doivent être prescrits qu’à condition que la sévérité de l’infection le justifie et moyennant une stricte surveillance des fonctions qui peuvent être atteintes (hépatiques, rénales, hématologiques).

• Les associations d’ATB peuvent être génératrices de potentialisation d’effets toxiques (vanco + aminosides)

• IM entre ATB et autres classes thérapeutiques doivent également être connues et surveillés

• Effets secondaires et toxicité^Q+++

Néphrotoxicité	Hépatotoxicité		Audiotoxicité	Toxicité hémato	Eruption cutanée Q 168
Néphrite tubulo-interstitielle Aigue	Hépatite cholestatique	Hépatite cytolytique	Aminoside Glycopeptide ± Macrolides	Carence en folate	Erythème maculopapuleux
AminosidesQ, Céphalosporines, Péni A et Péni M Sulfamides RifampicineQ	Erythromycine Oxacilline Rifampicine Sulfamide	INH + rifampicine Metronidazole Oxacilline Sulfamides Tétracycline		Bactrim	Pénicilline et céphalosporine INH, Rifampicine, Sulfamide
				Aplasie gravissime	Réaction photoallergique/toxique
				Chloramphénicol	Cycline, Quinolone, Sulfamide
Obstruction par cristallisation			Tble digestif banal	AHAI, TPAI	Pustulose exanthématique aigue généralisée
Sulfamide Quinolone			Macrolide Ac.clavulanique Carbapénèmes Quinolones Cyclines Nitroimidazolés Glycopeptides Sulfamides	Rifamycines	Macrolides et Péni A
Surcharge saline => alcalose hypoK				Neutropénie	E.pigmenté fixe
PéniG , Ticarcilline Fosfomycine				Glycoptn, Ureido, Flagyl	Cycline et Sulfamide

• Durée de 'antibiothérapie

• Paramètre peu codifié

• Infection aiguë traitement court : pour la plupart des infections ≤ 10 jours

• Infection chronique traitement long 

• Ttt peut être prolongé si :

• Localisation profonde et/ou sur corps étranger : endocardite 3 sem^Q, Ostéomyélite pr 4-6 sem^Q

• Bactérie : Listeria , legionelle, mycobactérie

• Arret brutal de l’ATB

• Contrôle de la négativité de la bacterio que ds certaines circonstances : méningite, PNA, …

Source : Fiches Rev Prat, RDP, Pily, Medline, MedLine thérapeutique, QCM intest 2000